彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值

孫亞楠,郭 婧,紀月華,楊 波,祝玉芬,邵 娟,苗 蕊,石文新,劉秀萍

剖宮產瘢痕妊娠即子宮切口瘢痕妊娠，是一種受精卵著床位置在剖宮產瘢痕處的異位妊娠[1-3]。現臨床上剖宮產瘢痕妊娠常規檢查方法包括彩色多普勒超聲和MRI等[4-5]。以往研究顯示，彩色多普勒超聲具有操作簡單和重復性強等優點，但診斷準確率低于MRI，且對手術的指導價值不及MRI[6-7]。MRI對剖宮產瘢痕妊娠具有較高診斷價值，但其檢測時間長且費用較高，并非剖宮產瘢痕妊娠首選診斷方法[8]。三維能量多普勒成像是一種把三維容積取樣技術與能量多普勒技術相結合的檢查方法，對小血管低速度血流實質器官的血管分布密度等信息進行立體呈現，且受檢測角度限制較小[9]。3D-Glassbody能量多普勒超聲技術在彩色多普勒超聲技術的基礎上更加突出血管立體形態、數量和分布，與虛擬器官計算機輔助分析測量軟件相結合，對彩色多普勒超聲檢查疑似剖宮產瘢痕妊娠患者提供診斷的進一步定性與定量依據[10]。

本研究以病理檢查結果為金標準，探討彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI 3種檢查方法對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值，比較不同分型剖宮產瘢痕妊娠患者Vocal血管參數，評價Vocal血管參數對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月—2020年5月于解放軍聯勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫院就診符合納入及排除標準的經二維超聲初步診斷為剖宮產瘢痕妊娠122例，年齡27～43歲，停經時間42～107 d，距離上次剖宮產時間9～242個月；血清平均β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)15 834 U/L；孕囊直徑(2.99±0.65)cm。本組采取配對設計方法進行研究，3種檢查方法分別為彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲和 MRI，術后均行病理檢查，檢查費用皆由研究課題組承擔。

1.2納入及排除標準 納入標準：①有子宮下段剖宮產術史，此次二維超聲考慮剖宮產瘢痕妊娠，伴或不伴臨床癥狀，如出血和下腹墜痛等；②有明確停經時間；③β-HCG檢測陽性；④主觀放棄繼續妊娠要求；⑤患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。

排除標準：①存在心、肝和腎等重要臟器嚴重功能不全者；②近1個月內服用影響血小板聚集藥物者；③有嚴重外傷史或多次手術史者；④患可疑滋養細胞疾病、宮頸異位妊娠及不全流產等者；⑤未知情同意者。

1.3觀察指標及檢查方法

1.3.1觀察指標：以病理檢查結果為金標準，探討彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI 3種檢查方法對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值；比較不同分型剖宮產瘢痕妊娠患者Vocal血管參數；評價Vocal血管參數對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值。

1.3.2彩色多普勒超聲檢查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9D陰道探頭，囑孕婦取仰臥膀胱截石位待檢，多角度探查，重點檢查妊娠囊與剖宮產切口關系，觀察妊娠囊特征，測量肌層厚度，以清晰顯示膀胱后壁和子宮漿膜層位置關系為準，瘢痕處肌層消失記為不清晰或消失。

1.3.33D-Glassbody能量多普勒超聲檢查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，開啟3D-Glassbody能量多普勒成像掃查功能，對妊娠囊著床處滋養血管進行三維血流成像，配合虛擬器官計算機輔助分析設定球體體積測量模式，得到放大、清晰和6切面(每次轉動30°)病灶三維球體重建圖，行Vocal血管參數血管化指數(VI)、血流指數(FI)和血管化血流指數(VFI)測量，重復測量3 次取平均值，上述診斷由2位具有3年以上婦科超聲專業檢查經驗醫師共同完成。

1.3.4MRI檢查：患者控制呼吸，取仰臥位，采用3.0T MRI掃描儀(Siemens Spectra)對整個盆腔進行掃描，由2位具有副主任醫師及以上職稱的MRI醫師采用雙盲法單獨閱片并達成一致診斷，分析剖宮產瘢痕妊娠位置、孕囊大小、信號特點及與周圍組織(膀胱)的關系。

1.4評價相關標準

1.4.1剖宮產瘢痕妊娠診斷與分型：病理檢查證實瘢痕組織中見絨毛組織為剖宮產瘢痕妊娠診斷金標準。剖宮產瘢痕妊娠分型[11]：中華醫學會計劃生育委員會專家根據瘢痕著床部位及到達深度將剖宮產瘢痕妊娠分為Ⅰ～Ⅲ型，超聲檢查妊娠囊部分(或大部分)在宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≥5 mm為Ⅰ型；超聲檢查同Ⅰ型但子宮肌層厚度3～5 mm為Ⅱ型；超聲檢查妊娠囊凸向膀胱方向，子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度<3 mm為Ⅲ型。Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產瘢痕妊娠統稱為重度剖宮產瘢痕妊娠。

1.4.2診斷價值評估：①診斷價值評估指標[12]：根據四格表a=真陽性例數，b=假陽性例數，c=假陰性例數，d=真陰性例數，則敏感度=a/(a+c)×100%，特異度=d/(b+d)×100%，陽性預測值=a/(a+b)×100%，陰性預測值=d/(c+d)×100%。②受試者工作特征(ROC)曲線中曲線下面積(AUC)取值意義[13]：AUC為ROC曲線覆蓋區域面積，AUC越接近1，檢測效能越好；0.5

2 結果

2.1彩色多普勒超聲、3D-Glassbody能量多普勒超聲及MRI特征

2.1.1彩色多普勒超聲特征：①宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊；②妊娠囊(或混合性包塊)位于子宮峽部前壁宮頸內口水平，或植入子宮瘢痕處；③膀胱與妊娠囊間子宮下段前壁肌層變薄或消失(1～3 mm)；④彩色多普勒血流成像探及妊娠囊滋養層周邊豐富血流信號；⑤附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液(剖宮產瘢痕妊娠破裂除外)；⑥伴或不伴心管搏動的胚胎和(或) 卵黃囊，見圖1。

圖1 剖宮產瘢痕妊娠患者彩色多普勒超聲檢查結果(32歲)

2.1.23D-Glassbody能量多普勒超聲特征：瘢痕區域呈現滋養型動脈血流，可探及高速(峰值流速>20 cm/s)、低阻(搏動指數<1)血流，似正常早期妊娠血流圖，見圖2。

圖2 剖宮產瘢痕妊娠患者 3D-Glassbody能量多普勒超聲檢查結果(30歲)

2.1.3MRI特征：剖宮產瘢痕部位探及團塊狀異常信號影；T1WI主要表現為等信號或低信號，T2WI則表現為混雜信號或高信號；子宮前壁下段部位或原剖宮產部位明顯變薄、擴張；妊娠囊周邊見大部分囊壁，增強掃描呈環形強化；子宮肌層局部斷裂或妊娠囊于子宮峽部突出，患者宮腔內或剖宮產切口周邊部位存在出血信號，見圖3。

圖3 剖宮產瘢痕妊娠患者MRI檢查結果(33歲)

2.2不同檢查方法對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值評估 McNemar 檢驗結果顯示，彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值與病理檢查比較差異無統計學意義(P>0.05)；Kappa檢驗結果顯示，彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值與病理檢查具有一致性(Kappa=0.703，P<0.001；Kappa=0.865，P=0.049；Kappa=0.902，P=0.043)。彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠診斷的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為95.29%、91.89%、96.43%和89.47%。見表1和表2。

表1 不同檢查方法對剖宮產瘢痕妊娠早期診斷價值評估(n=122，例)

表2 不同檢查方法對剖宮產瘢痕妊娠診斷準確性和有效性(n=122，%)

2.3不同分型剖宮產瘢痕妊娠患者Vocal血管參數比較 本組病理檢查診斷剖宮產瘢痕妊娠85例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型42例，Ⅲ型19例。Kruskal-wallisH檢驗結果顯示，不同分型剖宮產瘢痕妊娠患者VI、FI和VFI總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。剖宮產瘢痕妊娠患者Ⅰ型VI、FI和VFI低于Ⅲ型，FI和VFI低于Ⅱ型；Ⅱ型FI低于Ⅲ型，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同分型剖宮產瘢痕妊娠患者Vocal血管參數比較[n=85，M(Q)]

2.4Vocal血管參數對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值 ROC曲線分析結果顯示，VI、FI和VFI對重度剖宮產瘢痕妊娠均有一定預測價值，對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值的AUC分別為0.845、0.755和0.832，最佳截斷值分別為4.47、1.21和15.39，見圖4和表4。

表4 Vocal血管參數對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值的ROC曲線分析結果(n=85)

圖4 Vocal血管參數對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值的ROC曲線(n=85)

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠患者臨床管理的主要目標是防止大出血,減少子宮創傷,保留生育功能，提高生活質量，應做到個體化治療，故早期診斷十分重要[14-17]。剖宮產瘢痕妊娠臨床診斷需密切結合病史。現臨床上對剖宮產瘢痕妊娠常用的檢查方法為經陰道或經腹彩色多普勒超聲檢查，但診斷符合率和敏感度相對偏低[18-20]。臨床上對超聲檢查高度懷疑剖宮產瘢痕妊娠Ⅱ型和Ⅲ型患者需進一步聯合MRI檢查。MRI檢查的優勢在于能夠多角度成像，對子宮切口處血流、軟組織及妊娠組織與子宮、周圍組織關系分辨率較高[21-22]；缺點是需要等待時間較長，費用相對昂貴，且對閱片醫生能力要求較高，限制了其在基層醫院的開展。

3D-Glassbody能量多普勒超聲是在三維成像模式下疊加彩色血流信號，重點顯示目標區域血管密度、分布和走形等[23]。3D-Glassbody能量多普勒超聲作為一種定性與定量相結合的診斷方法，基于二維圖像重建，在整體評估病變部位血管基礎上可不受超聲波角度影響，能夠檢測到低血流病變, 從而減少或避免漏診和誤診[24]。本研究探討彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠診斷價值，并與單一彩色多普勒超聲和MRI進行比較，結果顯示對剖宮產瘢痕妊娠診斷MRI與病理檢查仍具有最高一致性，Kappa值達0.902；但彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲與病理檢查診斷一致性也較高，Kappa值為0.865，并且敏感度為95.29%，特異度為91.89%，陽性預測值為96.43%，陰性預測值為89.47%，其中特異度和陽性預測值可達到或超過MRI。

剖宮產瘢痕妊娠分型與妊娠危險度、終止妊娠并發癥發生及治療方案選擇密切相關，臨床上對剖宮產瘢痕妊娠進行分型有助于指導針對性治療，改善患者預后[25]。現階段剖宮產瘢痕妊娠分型主要依靠超聲檢查，這就不可避免產生因醫師技術水平及主觀判斷引起的偏倚。本研究采用虛擬器官計算機輔助分析技術比較不同分型剖宮產瘢痕妊娠患者Vocal血管參數VI、FI和VFI，并探討Vocal血管參數對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值，結果顯示剖宮產瘢痕妊娠分型越高，VI、FI和VFI越高；ROC曲線分析結果顯示，VI、FI和VFI對重度剖宮產瘢痕妊娠均有一定預測價值，對重度剖宮產瘢痕妊娠預測價值的AUC分別為0.845、0.755和0.832，最佳截斷值分別為4.47、1.21和15.39。提示當患者VI、FI和VFI高于最佳截斷值時有重度剖宮產瘢痕妊娠高風險。

總之，超聲檢查仍是現階段剖宮產瘢痕妊娠首選診斷方法。彩色多普勒聯合3D-Glassbody能量多普勒超聲可進一步提高對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值，與病理檢查診斷一致性較好，具有較高的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，且Vocal血管參數VI、FI和VFI對重度剖宮產瘢痕妊娠均有一定預測價值，這與以往研究結果[26]基本一致。