肝硬化患者食管靜脈曲張硬化治療術預后的影響因素研究

劉遠志 孫亞男 李 鵬 吳燕京 武永樂 曾慶環 張世斌

首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心，北京 100069

食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是門靜脈系統高壓的典型表現，在某些因素如粗糙食物、化學刺激或腹內壓增高作用下，可導致食管靜脈曲張破裂出血，嚴重者可因出血性休克而死亡。而系統化的食管靜脈曲張硬化治療術（sclerotherapy for esophageal varices，EVS）可有效地預防曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血[1-4]。但是，EVS 術后患者的預后受到多種因素影響。因此，需要對其預后影響因素進行分析評估，以便及時采取有效的措施進行防治，從而提高治療效果。本研究分析于首都醫科大學附屬北京佑安醫院（以下簡稱“我院”）行EVS 治療肝硬化合并EV 患者的臨床資料，分析影響患者生存預后的因素，為改善行EVS 的肝硬化患者的預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2017 年12 月我院180 例行EVS 的肝硬化合并EV 患者的臨床資料。納入標準：①住院病歷資料完整；②符合肝硬化的診斷標準[5]。排除標準：①采用急診內鏡治療；②大量腹水；③合并原發性肝癌；④正在服用硝酸酯類和β 受體阻滯劑藥物；⑤既往曾接受內鏡下EV 套扎術、脾切除術及經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術等治療術；⑥合并嚴重心肺腎疾病。本研究經我院醫學倫理委員會審批。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、病因、合并疾病、治療次數、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT），天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST），白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）、膽堿酯酶（choline esterase，CHE）、肝功能Child-pugh 分級、腹水量、門靜脈主干血栓、門靜脈主干直徑、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA），根據術后3 年患者的生存情況，將其分為死亡組（43 例）和生存組（137 例）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對所得數據進行分析，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，偏態分布計量資料的描述以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。Cox 比例風險回歸模型分析影響患者生存預后的因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EVS 術后不同預后的患者臨床資料比較

兩組年齡、性別、病因、合并疾病、治療次數、ALT、AST、WBC、Hb、PLT、CHE 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；而肝功能Child-Pugh 分級、腹水量、門靜脈主干血栓、門靜脈主干直徑、ALB、TBil、PTA 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響EVS 術后肝硬化患者預后的Cox 回歸分析

將上述差異有統計學意義的7 個因素：肝功能Child-Pugh 分級、腹水量、門靜脈主干血栓、門靜脈主干直徑、ALB、TBil、PTA 納入多因素Cox 回歸分析，結果顯示，僅有肝功能Child-Pugh C 級是影響EVS 術后患者死亡的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2～3。

表2 變量賦值說明

表3 EVS 術后患者預后影響多因素Cox 回歸分析

3 討論

EV 是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的并發癥，一旦破裂，出血量大，病死率可高達40%。目前其治療方法包括藥物治療、EVS、EV 套扎術、脾切除術及經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術等，各種治療方法療效國內外報道不一[6-11]。但臨床上已證實，EVS 為治療和預防EV 破裂出血的有效方法之一。一項隨機對照試驗研究證明EVS 的急診止血率達100%，EV 的總體消失率達84.1%[12]，且EVS 可改善患者的生存預后[13]，可見EVS 的臨床療效顯著。

本研究結果顯示，患者男性居多，病因主要包括乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性肝病，而兩組在性別和病因方面比較，差異無統計學意義。Cox 多因素回歸結果顯示，肝功能Child-Pugh C 級為患者死亡的獨立危險因素。

Child-Pugh 分級是目前國際上最常用的評價肝硬化患者肝臟儲備功能的方法[14-15]，Child-Pugh 分級包含肝硬化患者TBil、血清ALB、腹腔積液、凝血酶原時間、肝性腦病5 項指標，對肝硬化的臨床診治、評估治療效果、判斷預后均有重要價值。TBil、血清ALB 及凝血酶原時間作為Child 評分的主要組成指標，同時也是肝臟儲備功能的重要指標，對肝硬化患者的預后具有較好的預測功能[16-18]。根據各個指標的不同水平分別進行計分相加，按得分總和將肝臟儲備功能分為A、B、C 3 個等級，分別預示3 種不同嚴重程度的肝臟損害，其中分數越高，肝臟儲備功能越差，肝功能分級越重。肝功能儲備能力越差，伴隨肝臟血竇正常結構破壞，造成門靜脈血液回流障礙，食管及胃的側支循環的血流量增加，食管及胃靜脈異常曲張，發生食管胃靜脈曲張破裂出血的概率越高[19-20]。

國內外最近的研究報道表明肝功能Child-Pugh分級不僅是EV 破裂出血的危險因素[21-22]，亦有研究提示肝功能Child-Pugh 分級是肝硬化患者預后的獨立影響因子[23-25]。與上述研究結果相似，在本研究中，多因素分析結果顯示，肝功能Child-Pugh C 級是肝硬化患者靜脈曲張EVS 術后預后生存的獨立影響因素，推測肝功能較差時，患者發生腹水、肝性腦病、膿毒血癥、肝腎綜合征等其他并發癥的風險增加，進一步增加了患者死亡風險。

綜上所述，肝功能Child-Pugh 分級與行EVS 的肝硬化患者生存預后密切相關，對預測患者預后具有重要的臨床價值，因此積極改善EVS 術前肝功能對改善患者預后有重要作用。