早期ERCP 聯(lián)合EST 治療急性膽源性胰腺炎伴急性膽管炎的臨床效果

韓 肅 陳西蘭 許明友 楊先芬

安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院肝膽胰外科，安徽宿州 234300

作為消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一，急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是最常見的急性胰腺炎類疾病，每年發(fā)病人數(shù)占急性胰腺炎的15%～50%，病死率也一直居高不下。ABP 伴急性膽管炎更是占到ABP 的40%，預(yù)后較單一疾病更為兇險(xiǎn)，致死率也更高[1-2]。ABP 的發(fā)病與膽管疾病，如膽管梗阻、膽管感染密切相關(guān)，此外酒精中毒、高脂飲食、創(chuàng)傷等因素均是誘導(dǎo)其發(fā)病原因。而急性膽管炎的發(fā)病基礎(chǔ)則是細(xì)菌感染和膽管梗阻。根據(jù)不同的發(fā)病原因采用相應(yīng)的治療方法對(duì)于助力患者早日康復(fù)至關(guān)重要[3-4]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是一種結(jié)合內(nèi)鏡和放射技術(shù)的診斷治療方法。一方面可以以圖像形式顯示胰腺和膽道，明確其位置，胰管的長(zhǎng)度、粗細(xì)形態(tài)和走形變化，以及膽道梗阻的范圍、性質(zhì)和部位；另一方面可以去除膽結(jié)石幫助膽道暢通，避免膽汁反流，延緩病情發(fā)展。臨床研究證明，在采用ERCP 治療的同時(shí)，需要聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）會(huì)有助于成功取出結(jié)石[5-6]。本研究采用對(duì)ABP 伴急性膽管炎患者采用保守治療和早期ERCP聯(lián)合EST 治療進(jìn)行比較研究，以探究其不同治療效果。在本研究中，不僅檢測(cè)了白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血清淀粉酶（serum amylase，SAMY）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）指標(biāo)在治療前后的含量，還創(chuàng)新性地檢測(cè)了患者WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)恢復(fù)正常所需的時(shí)間。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年6 月安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院肝膽胰外科接診的90 例ABP 伴急性膽管炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性膽管炎；②在發(fā)病后48 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他胰腺類疾病；②重癥及以上；③有精神類疾病；④不愿謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不密切配合者。將90 例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和研究組，每組各45 例，對(duì)照組男24 例，女21 例；年齡31～78 歲，平均（48.2±4.3）歲。研究組男26 例，女19 例；年齡32～77 歲，平均（47.6±3.9）歲。兩組在年齡、性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，在患者和家屬均同意的情況下進(jìn)行。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用保守治療。具體為：給予患者胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、抗生素等常規(guī)藥物治療，待患者病情穩(wěn)定后再擇日進(jìn)行EST 手術(shù)治療。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用早期ERCP 聯(lián)合EST 治療。具體為：①在手術(shù)前10 min 靜脈注射10 mg山莨菪堿（杭州民生藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：T10K508，5 mg×100 片）、50 mg 鹽酸哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：191019123，1 ml∶50 mg）、10 mg 地西泮（天津金耀氨基酸有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1010181，25 mg），口服利多卡因膠漿（浙江康德藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20120828，10 g∶0.2 g）進(jìn)行咽部麻醉處理；②采用olrnpus JF-240 型十二指腸鏡，微創(chuàng)切開刀進(jìn)行EST；③早期ERCP 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師嚴(yán)格按照指引操作，造影劑選用33%的碘海醇；④采用取石網(wǎng)籃或氣囊進(jìn)行取石；⑤對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)留置鼻膽管外引流，并進(jìn)行常規(guī)急性胰腺炎治療；⑥待內(nèi)鏡治療結(jié)束后根據(jù)患者情況擇期進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療后3 d，記錄兩組WBC、SAMY、TBil指標(biāo)及各指標(biāo)水平恢復(fù)正常時(shí)間，治療費(fèi)用，腹痛緩解時(shí)間，并發(fā)癥情況，術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WBC、SAMY、TBil 水平比較

治療前，兩組WBC、SAMY、TBil 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組WBC、SAMY、TBil 水平均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后WBC、SAMY、TBil 水平比較（）

表1 兩組治療前后WBC、SAMY、TBil 水平比較（）

注：WBC：白細(xì)胞；SAMY：血清淀粉酶；TBil：總膽紅素

2.2 兩組WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)水平恢復(fù)時(shí)間比較

研究組WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)水平恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)水平恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

表2 兩組WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)水平恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

注：WBC：白細(xì)胞；SAMY：血清淀粉酶；TBil：總膽紅素

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，但治療費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性胰腺炎是因多因素造成胰酶激活而引發(fā)胰腺自身消化所導(dǎo)致的一種化學(xué)性炎癥，屬臨床常見的急腹癥之一，病因多、發(fā)病快，合并癥多且致死率高[7-8]。其中，ABP 是因膽道疾病誘發(fā)的急性胰腺炎，是指結(jié)石從膽總管排除時(shí)，結(jié)石嵌頓在壺腹部誘發(fā)膽道梗阻，或結(jié)石通過(guò)壺腹部時(shí)，因暫時(shí)性梗阻引發(fā)Oddi 括約肌痙攣或十二指腸乳頭水腫，造成胰管高壓或膽汁逆流，從而引發(fā)急性胰腺炎[9-10]。作為臨床常見的多發(fā)病，ABP 合并急性膽管炎者占ABP 發(fā)病例數(shù)的近40%。患者的臨床反應(yīng)通常有惡心、嘔吐，急性腹脹、腹痛，伴上腹壓痛或伴反跳痛等。近年來(lái)，ABP 伴急性膽管炎的發(fā)病率逐年升高，此病發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多且易反復(fù)，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全，需采取及時(shí)有效的針對(duì)性治療方法，幫助患者盡早康復(fù)[11-12]。

有關(guān)研究表明，傳統(tǒng)的藥物保守治療無(wú)法從根本上袪除病因，反而會(huì)造成病情反復(fù)；而手術(shù)治療造成的創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長(zhǎng)、費(fèi)用高，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)也居高不下[13-14]。作為臨床常用的消化內(nèi)鏡技術(shù)之一，ERCP 一方面可以發(fā)揮內(nèi)鏡診斷功能，對(duì)患者的胰管、膽管進(jìn)行觀測(cè)并判斷是否存在異常病變；另一方面也可以借助器械發(fā)揮治療作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷精進(jìn)，ERCP 術(shù)微創(chuàng)且安全，成為膽胰疾病治療的重要手段[15-17]。EST是指內(nèi)鏡下利用高頻電切開刀將膽總管末端部分和十二指腸乳頭括約肌切開的一種治療技術(shù)[18-19]。已有研究表明，通過(guò)ERCP 聯(lián)合EST 治療ABP 伴急性膽管炎患者，可以顯著改善患者的治愈率，治療優(yōu)勢(shì)明顯[20-21]。相關(guān)研究表明，患者病情的嚴(yán)重程度與胰膽管梗阻的持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，因此越早開展治療，越早解除胰膽管梗阻，實(shí)現(xiàn)胰液通暢排放，促使膽道及胰腺炎癥得到控制，對(duì)患者的恢復(fù)也越有利[22-24]。同時(shí)，根據(jù)膽胰管共同通道的特點(diǎn)，早期ERCP 聯(lián)合EST 治療可以幫助膽道減壓，減輕胰腺自身消化[25-27]。

本研究對(duì)ABP 伴急性膽管炎患者采用保守治療和早期ERCP 聯(lián)合EST 治療進(jìn)行比較研究，以探究其不同治療效果。研究結(jié)果顯示，采用早期ERCP 聯(lián)合EST 治療的患者，其WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)明顯低于采用保守治療患者，且WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于采用保守治療患者，采用早期ERCP聯(lián)合EST 治療患者的腹痛緩解時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于采用保守治療患者，但治療費(fèi)用明顯高于采用保守治療患者，采用早期ERCP 聯(lián)合EST 治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，采用保守治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，早期ERCP 聯(lián)合EST 治療ABP 伴急性膽管炎效果顯著，可有效縮短治療時(shí)間，但與傳統(tǒng)保守治療比較，治療費(fèi)用會(huì)相對(duì)較高，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方法。

在本研究中，不僅檢測(cè)了WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)在治療前后的含量，還創(chuàng)新性地檢測(cè)了患者WBC、SAMY、TBil 指標(biāo)恢復(fù)正常所需的時(shí)間，但實(shí)驗(yàn)所選取的研究患者例數(shù)有限，可能存在偶然性，對(duì)于結(jié)果的準(zhǔn)確性具有一定的影響，在后期研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究總量，避免偶然性的不利影響。