股骨頸骨折內固定術后早期限量負重對患者功能恢復的回顧性研究

趙梁 ，鄭明 ，蔡超 ，林建輝 ，宋衛 ，邱漢民 ，林石明

1.廈門大學附屬福州第二醫院創傷骨科，福建福州 350007；2.福建省龍巖市第一醫院骨科，福建龍巖 364000；3.福建省漳州市中醫院骨科，福建漳州 363000

隨著社會的快速發展， 青壯年股骨頸骨折的發病率逐步上升。 閉合復位多枚加壓空心螺紋釘內固定治療應用在臨床較為普遍， 臨床建議患者在骨折愈合后進行負重訓練[1]。 骨折端間的軸向微動，能使骨折修復明顯增強。 對空心釘內固定術后的股骨頸骨折患者可以早期扶拐在保護患肢的情況下進行站立負重訓練，負重力量不超過30 kg。 早期限量負重訓練通過適量的間歇性軸向微運動可刺激骨重建，促進骨折愈合[2]。 為了更加細致地了解股骨頸骨折空心釘內固定術后的患者的康復過程， 指導臨床股骨頸骨折內固定術后安全有效的康復訓練， 該研究回顧性分析廈門大學附屬福州第二醫院2013 年1 月—2014 年12 月收治的138 例Garden Ⅲ-Ⅳ型股骨頸骨折患者術后不同下地負重時間對其骨折愈合和股骨頭壞死發生率的影響， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取于廈門大學附屬福州第二醫院接受治療的Garden Ⅲ-Ⅳ型股骨頸骨折患者138 例的臨床資料。 納入標準：參照《成人股骨頸骨折診療指南》[3]中的相關診斷標準；接受內固定治療者；年齡16～60 歲；無手術禁忌證者；患者及其家屬對該研究均知情同意等。排除標準：陳舊性骨折或病理性骨折者；并發嚴重骨質疏松、嚴重心肺系統、代謝疾病者；復合傷；無法配合或拒絕配合等。 根據術后負重時間分為早期負重組（23例）和晚期負重組（115 例）。 早期負重組男性 12 例，女性 11 例；年齡 19～59 歲，平均（38.45±3.26）歲；骨折分型按Garden 分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型7 例。晚期負重組男性 60 例，女性 55 例；年齡 16～60 歲，平均（39.32±4.02）歲；骨折分型按 Garden 分型：Ⅲ型 74 例，Ⅳ型 41 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經該院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

入院后全部病例行牽引制動，48～72 h 后實施經皮空心釘內固定手術。 麻醉成功后取平臥位，通過手法復位達到Garden 復位標準Ⅰ級或Ⅱ級時即予Φ7.3 空心螺釘固定。 如果手法復位達不到預期復位效果，則用頂棒行經皮頂壓、撬撥復位使骨折復位滿意再行固定。 固定方式為：正位相，3 枚釘為上、中、下排列，最上1 枚釘的釘紋約位于股骨頭的中上1/3，最下1 枚釘的釘帽不低于股骨小轉子的下緣水平。 側位相，3 枚釘的不在一個面即可。 所有患者術后第1 天開始進行股四頭肌收縮、髖膝關節主被動活動等常規康復訓練，早期負重組術后2～3 d 即鼓勵扶拐下床活動， 經訓練后患肢負重30 kg 左右，不超過50 kg。 晚期負重組術后3 個月開始下地扶雙拐部分負重。 隨訪至術后6 個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者臨床指標。 ②比較兩組患者術前及術后各個時間點（1、3、6 個月），髖關節 Harris 功能評分[4]，包括功能（47 分）、活動范圍（5 分）、疼痛（44 分）、體征表現（4 分），總分值范圍為 0～100 分，分值越高，代表關節功能恢復越好。 統計上述時間段患者視覺模擬量表（VAS）評分[5]，滿分 10 分，分數越好，患者機體疼痛程度越嚴重。 ③統計兩組患者發生股骨頭壞死、髓內釘發生應力性微彎、肺部感染情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

與晚期負重組相比，早期負重組患者的住院時間、骨折愈合時間均縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較()

表1 兩組患者臨床指標比較()

組別 住院時間(d)骨折愈合時間(周) 住院費用(元)早期負重組(n=23)晚期負重組(n=115)t 值P 值5.26±1.22 6.96±1.02 7.055＜0.05 11.26±3.02 13.20±2.05 3.799＜0.05 36 245.25±3 691.25 35 624.51±3 854.62 0.710＞0.05

2.2 兩組患者髖關節功能比較

和術前相比，兩組術后1～6 個月髖關節功能評分，趨勢呈現為逐漸升高， 且早期負重組患者術后1、3 個月高于晚期負重組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6 個月差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者髖關節功能比較[(),分]

表2 兩組患者髖關節功能比較[(),分]

注：與術前比，*P＜0.05

組別 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月早期負重組(n=23)晚期負重組(n=115)t 值P 值41.26±3.54 40.56±5.02 0.637＞0.05（56.23±5.14）*（47.62±5.12）*7.358＜0.05（78.63±6.15）*（75.25±4.18）*3.247＜0.05（89.62±3.48）*（88.62±7.52）*0.623＞0.05

2.3 兩組患者VAS 評分比較

和術前相比，兩組術后1～6 個月VAS 評分，趨勢呈現為逐漸降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間各時間點相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較[(),分]

表3 兩組患者VAS 評分比較[(),分]

注：與術前比，*P＜0.05

組別 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月早期負重組(n=23)晚期負重組(n=115)t 值P 值7.22±1.36 7.26±1.52 0.117＞0.05（2.56±1.02）*（3.05±1.21）*1.816＞0.05（1.89±0.22）*（2.01±0.36）*1.539＞0.05（1.63±0.35）*（1.72±0.52）*0.794＞0.05

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者并發癥總發生率差異無統計學意義 （P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折的愈合與患者的年齡、骨折的類型、全身狀況、移位的嚴重程度、內固定方法、手術時間、骨折的復位質量等有關[6]。 其中，復位質量對股骨頸骨折愈合起了決定性的作用， 通常骨折發生后盡快復位及內固定治療后患者的股骨頭內成纖維細胞可迅速增殖，有助于組織早期愈合[7]。 因此，臨床多主張受傷后盡快手術，盡量閉合復位，做到精準的解剖復位，手術中采用頂壓、 撬撥閉合復位技術可達到股骨頸骨折的解剖復位，同時也最大程度保護了股骨頭的血運，這是保證股骨頸骨折患者術后愈合的重要因素， 也是術后早期限量負重的前提[8]。3 枚直徑7.3 mm 的空心釘和復位后的股骨頸骨組織共同構成立體框架結構符合生物力學原理[9]。 該研究中早期限量負重組患者術后患側肢體負重 30～50 kg （相當于 300～500 N）， 研究隨訪的結果顯示，未導致內固定失效或骨折明顯移位。

何祥忠等[10]研究發現，股骨頸骨折空心釘內固定術后患者，早期負重患者骨折愈合時間（87.9±7.2）d 高于晚期負重患者（85.3±5.3）d；進行早期負重患者髖關節活動評分6 個月（73.1±4.7）分高于晚期負重患者髖關節活動評分 6 個月（71.8±5.5）分。 該研究結果如下，早期負重組患者住院時間（5.26±1.22）d、骨折愈合時間為（11.26±3.02）周，短于晚期負重組患者的（6.96±1.02）d，（13.20±2.05）周（P＜0.05）；術后早期負重組髖關節功能評分 1 個月（56.23±5.14）分、3 個月（78.63±6.15）分，高于晚期負重組的（47.62±5.12）分，（75.25±4.18）分（P＜0.05），術后 6 個月差異無統計學意義（P＞0.05），提示股骨頸骨折空心釘內固定術后患者早期限量負重訓練可在一定程度上促進患者骨折愈合， 提升患者早期關節功能，縮短患者住院時間，但遠期療效方面并未有明顯差異。

股骨頸骨折空心釘內固定術后遲負重會導致以下問題： ①患肢長時間不負重導致髖部骨量嚴重丟失以及廢用性骨質疏松， 不利于骨小梁的重新分布和重新塑形[11]。 ②早期骨折斷端無軸向的應力刺激，不能對骨折斷端產生適當的壓力，故對骨折愈合，造成了影響[12]。③如果沒有實行早期負重，髖關節關節滑液，不能很好地于關節軟骨內彌漫，組織缺乏營養，關節軟骨可發生持續變性[13]。 ④患者長期臥床導致肌肉萎縮，容易并發下肢深靜脈血栓形成，嚴重時可危及生命，也會增加患者的經濟負擔[14]。股骨頭血液循環障礙是股骨頭壞死的根本原因， 股骨頭缺血壞死是由損傷當時股骨頭血運損害的程度決定的[15]，另外股骨頭壞死的發生與否也與骨折原始移位類型、復位質量、手術時間等有關[16]。陳培清[17]研究發現，對股骨頸骨折空心釘內固定術后患者，進行早期負重及晚期負重對患者疼痛程度影響不大，但是對股骨頭壞死等并發癥有不同程度的影響。 該研究結果如下， 和術前相比， 兩組術后1～6 個月VAS 評分，趨勢呈現為逐漸降低，但組間各時間點相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；早期負重組發生1 例股骨頭壞死（術后6 個月），分析其原因可能為損傷暴力大，屬于GardenⅣ型，Pauwers 角大于 70°， 術前 CT 顯示骨折端骨折粉碎，考慮血運破壞嚴重，血管重建速度不足[18]；而晚期負重組患者發生7 例股骨頭壞死， 提示股骨頸骨折空心釘內固定術后患者早期限量負重訓練可在一定程度上降低并發癥的發生率。

綜上所述， 股骨頸骨折空心釘內固定術后患者早期限量負重訓練可在一定程度上促進患者骨折愈合，提升患者早期關節功能，縮短患者住院時間，是減少并發癥發生的有效的康復訓練方法。