加速康復(fù)護(hù)理模式在關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)中的應(yīng)用

鄭淑琴，鄭麗明，林靜，楊君仙

福建省莆田市第一醫(yī)院骨科，福建莆田 351100

傳統(tǒng)的骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療是一個極為漫長的過程，流程繁多，操作復(fù)雜，圍術(shù)期準(zhǔn)備周期長，對醫(yī)護(hù)人員造成極大的工作負(fù)擔(dān)，對患者的機體損傷也很明顯。近年來，伴隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的興起，我國臨床上對ERAS 的研究與應(yīng)用也進(jìn)入了一個快速發(fā)展的上升期，其顛覆了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療理念，通過外科手術(shù)、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科的合作，利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定圍術(shù)期護(hù)理方案， 有效減少手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷，達(dá)到了促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少住院時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率的目的[1]。 該研究將骨關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)患者納入觀察的標(biāo)準(zhǔn)， 方便選擇2018 年11 月—2019 年11 月進(jìn)行日間手術(shù)的患者120 例為觀察對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院骨關(guān)節(jié)外科病區(qū)進(jìn)行日間手術(shù)的患者120 例為觀察對象，采用隨機、均等的方式將其分為對照組和研究組。研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。對照組男29 例，女 31 例；年齡 20～68 歲，平均（52.2±10.7）歲。 研究組男 28 例，女 32 例；年齡 22～70 歲，平均（51.3±+11.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的患者均符合日間手術(shù)治療的要求；②患者及家屬理解日間手術(shù)過程和利弊，心理狀況良好，自愿接受日間手術(shù)治療；③所有患者及家屬均知曉并簽名同意進(jìn)行該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡危重患者，合并嚴(yán)重心肺疾病、血壓、血糖控制不佳的患者； ②不愿意接受日間手術(shù)的患者； ③術(shù)后病情不穩(wěn)定，需要轉(zhuǎn)為常規(guī)護(hù)理的患者[2]。 兩組患者進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用骨科常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)。 新入科患者常規(guī)進(jìn)行環(huán)境介紹和入科宣教，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前宣教，術(shù)后觀察患者的生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理等。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加加速康復(fù)護(hù)理模式，具體措施如下。

（1）入院前準(zhǔn)備。 建立關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)專科微信群， 便于醫(yī)護(hù)人員在較短的時間內(nèi)對院前圍術(shù)期患者進(jìn)行全面而準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。 門診醫(yī)生開具日間手術(shù)后將患者基本信息提前傳遞給科室專職護(hù)理人員，進(jìn)行電腦記錄待入院手術(shù)患者的預(yù)約入院時間、 手術(shù)部位、手術(shù)方法及麻醉方式等相關(guān)信息。 告知住院的注意事項， 指導(dǎo)患者及家屬攜帶辦理出入院所需的材料正確辦理入院，保證患者安全，對存在疑問的患者，耐心進(jìn)行解答。

（2）心理輔導(dǎo)。 患者來到住院病區(qū)，由責(zé)任護(hù)士熱情接待， 確定住院基本信息并做好登記后針對患者存在的焦慮緊張情緒進(jìn)行解釋說明， 詳細(xì)向患者講解日間手術(shù)治療的準(zhǔn)備工作、治療流程、治療后可能存在的各種并發(fā)癥及相應(yīng)的處理方法， 并介紹既往同種疾病日間手術(shù)成功的案例，做好患者的心理疏導(dǎo)，緩解其緊張不安的情緒，保證患者休息時間充足，達(dá)到積極配合醫(yī)護(hù)人員的目的；術(shù)后加強巡視病房，鼓勵患者家屬共同參與患者的護(hù)理，耐心安撫患者，及時發(fā)現(xiàn)患者可能存在的問題，為患者提供個體化服務(wù)。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理。 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者禁食禁飲，為患者做好術(shù)前備皮、皮試及用藥準(zhǔn)備后，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做好護(hù)理評估， 每個入院患者均需使用疼痛評估量表進(jìn)行評定，采用≥2 種以上評估方法確定患者的疼痛指數(shù)， 分?jǐn)?shù)＞4 分的患者可采取針對性的鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛， 并在鎮(zhèn)痛后每4 小時評估1次用藥效果， 保證患者盡可能在無痛的狀態(tài)下配合檢查和手術(shù)治療。

（4）術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉。 在術(shù)前根據(jù)患者的需求選用科室自制關(guān)節(jié)運動康復(fù)鍛煉視頻普通話版或方言版本， 責(zé)任護(hù)士詳細(xì)向患者講解視頻中各功能鍛煉的重點內(nèi)容，并指導(dǎo)患者進(jìn)行現(xiàn)場練習(xí)，保證患者熟練掌握鍛煉的正確方法。 關(guān)節(jié)外科下肢術(shù)后患者，特別是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者是VTE 高發(fā)人群， 有效的踝泵運動等康復(fù)鍛煉是預(yù)防VTE 發(fā)生的基礎(chǔ)方法。

（5）加強術(shù)后支持性護(hù)理。 ①患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)麻醉方式和患者實際情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)，加強營養(yǎng)支持。 ②術(shù)后根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行風(fēng)險評估， 包括院內(nèi)VTE 風(fēng)險評估記錄表、 疼痛評估記錄表、跌倒、墜床評估記錄表等，存在高危的患者做好相應(yīng)的護(hù)理防范措施，并及時與主管醫(yī)生做好溝通，采取相應(yīng)的防范措施。 ③根據(jù)患者的疼痛評估情況及時匯報主管醫(yī)生， 采用超前鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式為患者減輕疼痛。④術(shù)后鍛煉觀察。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上床下功能鍛煉， 以促進(jìn)患者加速康復(fù)， 預(yù)防VTE 形成。 ⑤預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。 術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性使用藥物如莫沙必利等進(jìn)行調(diào)節(jié)腸胃， 術(shù)后采取保持頭高40～50°、腳高30°的預(yù)防體位。 個別反應(yīng)較大的患者可聯(lián)合使用昂丹司瓊等藥物靜脈輸注進(jìn)行止吐， 增強患者的舒適度。

（6）出院后延續(xù)性護(hù)理。 ①患者出院前由責(zé)任護(hù)士評估患者的ADL 評分， 由主管醫(yī)生評估患者的術(shù)后恢復(fù)情況， 確定可以出院后詳細(xì)告知患者出院后的注意事項，做好出院健康宣教。 ②患者出院1～2 周由科內(nèi)專職隨訪人員進(jìn)行電話及微信隨訪， 重點了解患者的肢體腫脹、ROM、肌力、軟組織、疼痛VAS 評分、并發(fā)癥及心理訴求情況，并進(jìn)行效果評價。 ③將兩組患者分別加入兩個微信群，通過微信形式進(jìn)行院后宣教指導(dǎo)，若患者存在功能恢復(fù)異常等情況，指導(dǎo)患者及時來院復(fù)查，行動不便者可由隨訪人員上門進(jìn)行義診， 詳細(xì)了解患者存在的問題并及時與主治醫(yī)師聯(lián)系，共同解決問題。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1～2 周， 患者進(jìn)行門診隨訪時由醫(yī)生反饋術(shù)后的功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況， 對兩組患者的術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況、術(shù)后功能鍛煉有效率、護(hù)理滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行綜合評價。 患者滿意度調(diào)查采用科室自制滿意度調(diào)查評分量表進(jìn)行評定，滿分為 100 分，≥90 分為非常滿意，70～89 分為基本滿意，＜70 分為不滿意。 護(hù)理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。 術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況根據(jù)ADL 評定量表進(jìn)行評定，總分為100 分，分值越高，自理能力恢復(fù)越好。 術(shù)后功能鍛煉有效率根據(jù)科內(nèi)自制關(guān)節(jié)外科術(shù)后功能鍛煉調(diào)查量表進(jìn)行評定， 并由主管醫(yī)生進(jìn)行最終的分值評定，滿分為100 分，分值越高，術(shù)后功能鍛煉有效率越高。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)患者術(shù)后有無出現(xiàn)切口感染、切口愈合不佳、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成、功能恢復(fù)效果不理想等情況評定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況比較

根據(jù)出院后2 周門診隨訪調(diào)查，研究組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)評分為（87.28±4.55）分，高于對照組的（77.52±9.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 研究組和對照組患者術(shù)后生活自理能力評分調(diào)查比較[（），分]

表1 研究組和對照組患者術(shù)后生活自理能力評分調(diào)查比較[（），分]

組別術(shù)后生活自理能力評分研究組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值87.28±4.55 77.52±9.40 7.239<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后功能鍛煉有效率情況調(diào)查比較

研究組患者術(shù)后功能鍛煉有效率為91.67%， 高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者術(shù)后功能鍛煉有效率比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果比較

研究組， 護(hù)理滿意度為 96.67%， 比對照組的73.33%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 研究組與對照組患者護(hù)理滿意度比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組 30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 研究組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

近年來，隨著骨科專業(yè)的不斷細(xì)化和延伸，關(guān)節(jié)外科作為其中發(fā)展迅速的一個亞專業(yè)進(jìn)入了大眾的視線，它可進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換、人工肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)， 并引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)， 開展膝關(guān)節(jié)探查、清理，半月板修復(fù)、切除，韌帶損傷重建術(shù)等，這對飽受關(guān)節(jié)病痛折磨的眾多患者來說是一大福音[3]。 在現(xiàn)在信息大爆炸的環(huán)境下， 大量關(guān)節(jié)患者的涌入對當(dāng)下嚴(yán)苛的醫(yī)療環(huán)境來說無疑是一個極大的負(fù)擔(dān)， 日間手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用， 但是骨科疾病一般存在康復(fù)周期長、生活質(zhì)量受影響及術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥等特點，常規(guī)的護(hù)理模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足骨科患者的康復(fù)需求， 加速康復(fù)護(hù)理已經(jīng)作為現(xiàn)階段優(yōu)秀的護(hù)理模式被廣泛應(yīng)用到關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)當(dāng)中[4]。

在研究進(jìn)行的過程中， 需要注意的事項有以下幾點：①醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行加速康復(fù)護(hù)理模式制度的培訓(xùn)。 科內(nèi)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行加速康復(fù)管理的相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。 進(jìn)行科內(nèi)自制患者入院健康宣教標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)， 并針對流程實施過程中存在的問題進(jìn)行分析討論，共同協(xié)商總結(jié)改進(jìn)方法[5-6]。 ②做好患者的入院前準(zhǔn)備工作， 包括心理護(hù)理、 環(huán)境護(hù)理、疼痛護(hù)理以及相關(guān)知識的宣講，使患者有一個良好的心理準(zhǔn)備，減少患者對醫(yī)療環(huán)境的陌生感，提高患者的對疾病、治療方法、治療優(yōu)勢的認(rèn)知[7]，了解需要注意的相關(guān)事項，有效減少患者的緊張程度，提前做好患者的疼痛評估工作，有效提高患者的治療依從性[8-10]。③加強術(shù)后康復(fù)護(hù)理， 針對患者的情況進(jìn)行個性化的康復(fù)訓(xùn)練，針對患者的飲食、并發(fā)癥以及康復(fù)訓(xùn)練等方面進(jìn)行全面的支持性護(hù)理，提高患者的康復(fù)速度。 ④加強院后延續(xù)性服務(wù)。 患者出院后離開了醫(yī)護(hù)人員的視線，在無人督促的情況下經(jīng)常忽視術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，導(dǎo)致院后出現(xiàn)肢體功能恢復(fù)不良、 自理能力下降甚至是出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的情況， 所以出院后有效的延續(xù)性管理對患者來說極為重要， 不但可以提升患者的術(shù)后自理能力恢復(fù)，也可以在一定程度上提升患者的護(hù)理滿意度。 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期護(hù)理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[11]。

在該次研究中， 研究組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)評分為 （87.28± 4.55） 分， 術(shù)后功能鍛煉有效率為91.67%，護(hù)理滿意度96.67%，并發(fā)癥出現(xiàn)率為8.33.%，各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 梁偉霞等[12]在研究中對日間手術(shù)患者分別實施常規(guī)護(hù)理和加速康復(fù)外科護(hù)理，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，觀察組護(hù)理滿意度均為100%顯著高于對照組 （P＜0.05），和該次研究結(jié)果一致。王葵兒等[13]學(xué)者在研究中針對混合痔日間手術(shù)患者探討了加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用效果， 常規(guī)組尿潴留、 排便困難、 肛門墜脹發(fā)病率為3.38%、16.17%、10.15%，高于加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)組6.39%、12.41%、8.27%（P＜0.05）， 代表加速康復(fù)外科理念具有較好的應(yīng)用效果，和該次研究結(jié)果一致。

綜上所述，將加速康復(fù)護(hù)理管理模式應(yīng)用到骨科臨床上有利于患者生活質(zhì)量的提高，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度，值得臨床上推廣應(yīng)用。