以護士為主體的多學科合作疼痛管理在肺癌胸腔鏡手術患者的應用

梁慧 ，于明燕 ，李東燕 ，方志勇 ，王秀平

1.濱州市中心醫院消毒供應室，山東濱州 251700；2.濱州職業學院醫學技術學院，山東濱州 251700；3.濱州市中心醫院麻醉科，山東濱州 251700；4.濱州市中心醫院心胸外科，山東濱州 251700；5.濱州市中心醫院重癥醫學科，山東濱州 251700

肺癌是頻發性的惡性腫瘤，其癥狀復雜，臨床多采取肺癌胸腔鏡手術（VATS）術式，該術式的創傷性較小，且多伴有疼痛感。 疼痛的誘因是深呼吸、翻身亦或是咳嗽等，容易出現肺不張等并發癥。 加之術后患者可能伴焦慮亦或是恐懼心理，會增加應激反應，切口感染等概率增加[1]。 且疼痛會造成排尿困難等反應，不利于術后康復，預后不佳。 疼痛管理是VATS 術式的有效鎮痛模式， 將護士作為主體執行多學科合作能夠整合各科室資源，實現護理服務的全面性與專業性。 有學者提出，護士與患者的頻繁性接觸更利于鎮痛管理的高效率展開， 但是要求具備鎮痛管理能力， 具備高超的溝通能力。為此，該研究選取2018 年10 月—2020 年5 月間來該院治療的75 例肺癌VATS 患者， 用于分析以上鎮痛護理的實用性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的75 例肺癌VATS 患者經痰細胞學檢驗后顯示陽性率超50%~70%；病情處于Ⅰ期與Ⅱ期；符合VATS 指征；年齡＞18 歲；對研究全程已知情并簽署同意書。 排除其他系統病癥；合并心肝腎等疾病；術后拒絕自控鎮痛； 因手術操作誘發并發癥； 于重癥監護室治療； 合并視聽與精神障礙。 所有患者均對研究內容知情；且研究經倫理委員會審核后準許開展。 根據隨機法分組后，A 組計 39 例，男:女=21:18；年齡 32~78 歲，平均年齡（55.75±5.76）歲；病程 10~24 個月，平均（17.95±5.76）個月。 B 組 36 例，男:女=22:14；年齡 30~79 歲，平均年齡（55.80±5.64）歲；病程 11~25 個月，平均（17.87±5.80）個月。 兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B 組予以常規護理， 麻醉師對患者實行術前訪視，并進行術后隨訪；由護理人員進行疼痛評估，并報告主管護師。 A 組將護士作為主體，實行多學科合作形式的疼痛管理：①組建管理小組：護士長擔任組長，組員為臨床醫師（3 名）、疼痛專科護理人員與＞5 年工作經驗護理人員若干名。 護理人員對患者進行疼痛知識健康教育，告知患者疼痛是術后極常見的生理性反應，可通過科學監護和管理降低痛感。 ②疼痛監護：護理人員為患者進行24 h 陪護，了解其不適癥狀，并積極與患者進行溝通，利用溫和且耐心的態度與患者交流，觀察其面容和情緒變化， 并記錄生命體征情況。 評價疼痛的程度、性質以及位置，擬定護理方案。 ③疼痛管理：遵醫囑使用止痛藥，若患者經視覺模擬量表評估后，評分＞6 分則上報醫生， 由臨床醫生開具止痛藥方， 護理人員給藥。 給藥前向患者講解止痛藥的作用機理，常見不良反應和治療期間注意事項等。 對于正在接受止痛療法的患者，護理人員需要觀察是否出現不良反應，指導患者進行治療方案的科學配合， 將止痛效果上報給臨床醫師。 若疼痛度較輕，疼痛評分＜6 分，執行非藥物止痛干預，如按摩、肢體活動、冷敷和調整患者呼吸等，以分散其注意力，緩解痛感。

1.3 觀察指標

利用視覺模擬量表測評靜息與運動狀態， 術后4、24、72 h 的疼痛度， 分值 0~10 分，0 分示作無痛，10 分示作劇痛。 記錄胸腔引流時間、下床活動用時與住院天數等手術相關性指標；記錄惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制與低血壓等術后不良反應；隨訪1 個月，觀察肺不張、靜脈血栓、肺部感染、呼吸衰竭等并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分對比

在靜息與運動狀態下，A 組在各個時間點的疼痛評分對比于B 組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛評分對比[(),分]

表1 兩組患者疼痛評分對比[(),分]

狀態 時間A 組（n=39）B 組（n=36）t 值 P 值靜息運動術后4 h術后24 h術后72 h術后4 h術后24 h術后72 h 1.86±0.78 2.01±0.94 1.84±0.80 2.01±0.48 1.78±0.57 1.57±0.49 2.86±0.81 3.08±0.96 2.57±0.97 2.83±0.56 2.81±0.67 2.50±0.57 5.446 4.875 3.567 6.824 7.188 7.594＜0.001＜0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者手術相關性指標對比

A 組對比于B 組手術相關性指標更佳， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術相關性指標對比()

表2 兩組患者手術相關性指標對比()

組別 胸腔引流時間（h）下床活動用時（h）住院天數（d）A 組（n=39）B 組（n=36）t 值P 值71.26±5.85 83.48±5.94 8.972＜0.001 18.68±6.79 26.79±6.92 5.121＜0.001 8.25±1.06 10.89±1.17 10.253＜0.001

2.3 兩組患者術后不良反應對比

A 組對比于B 組，術后不良反應發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后不良反應對比[n(%)]

2.4 兩組患者并發癥發生率對比

A 組對比于B 組，并發癥率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

VATS 是胸外科手術的新型技術， 痛苦度較輕，而且創傷較小，可滿足年輕患者對于切口美觀度的高度要求，手術更為可靠[2]。 但VATS 術后仍有痛感，原因是手術對肌肉、肋骨、皮膚與肋間神經等感受器產生侵入性影響，加之術后需要咳痰，難以始終保持保護性體位[3]。有研究顯示，VATS 患者在靜息狀態下， 呼吸運動會牽拉切口造成持續性疼痛， 而咳嗽所導致的胸廓振震動會加重痛感，使患者主動抑制咳嗽反射，不敢翻身或是深呼吸，這是造成肺部并發癥的直接因素。 將護士作為疼痛管理的主體， 實行多學科合作可以充分發揮護理人員的經驗優勢，其與患者的溝通頻繁，更全面地了解患者情況， 以其為主導協調疼痛管理可以顯著緩解痛感[4]。 該項臨床護理組建護理小組，組員由護士長、責任護士、醫師、專科護士與麻醉師，根據崗位特征明確職責后可實現高效合作。 組員的技能水平直接影響疼痛護理質量，因此要求護士工作年限＞5 年，疼痛評估貫穿于術后全程化護理中， 可針對患者的疼痛情況加用隨訪護理。 與此同時，護理人員對患者進行疼痛知識宣教可以提高其相關知識認知度[5]。 而疼痛監護和管理可以遵醫囑監測患者的疼痛程度和部位， 根據疼痛評分的具體數值予以藥物止痛或是物理止痛干預， 能最大程度上緩解患者的疼痛感受， 且能感受到護理人員的人文關懷，進而主動配合疼痛管理相關工作。

靜息與運動狀態下，A 組術后 4、24、72 h 的疼痛評分均較B 組低（P＜0.05）。原因是該項疼痛管理措施可借助多學科合作模式全方位發揮鎮痛效果。 其中，醫師可判斷患者的術后疼痛誘因和程度， 而麻醉師可輔助鎮痛泵使用等操作， 護理人員可進行后期監督和痛感觀察工作[6]。 各個組員具有明確職責，可保證疼痛管理的科學性與流程化，減少工作疏漏，鎮痛質量更佳。A 組的下床活動用時（18.68±6.79）h 短于 B 組（26.79±6.92）h；A 組的住院天數（8.25±1.06）d 短于 B 組（10.89±1.17）d（P＜0.05）。 與韋春偉等[7]研究結果[甲組的首次下床活動時間為（27.41±11.90）h，乙組為（19.12±7.48）h；甲組的住院時間為（10.99±5.00）d，乙組為（8.35±3.65）d（P＜0.05）]基本一致。 說明該研究的信度較高。 原因是術后疼痛會導致生理層面的多種應激反應， 且會增加兒茶酚胺等物質分泌量，加劇患者的焦慮和恐慌心理，間接造成術后異常表現，不利于手術恢復，從而延長康復時間。 而高效鎮痛可降低痛感，確保手術療效，是手術成功預后的關鍵性因素之一[8]。 A 組的術后不良反應率（10.26%）與并發癥率（7.69%），均比 B 組低（P＜0.05）。原因是該項疼痛管理可以增加潮氣量， 維持患者的穩定呼吸，從而保證呼氣與吸氣的正常節律，緩解肺泡通氣障礙[9-10]。 而痛感減輕，患者可正常咳嗽，將支氣管等內部分泌物盡快排出，進而抑制肺不張等相關性并發癥[11]。而肺功能恢復取決于病情康復情況， 有效鎮痛是促進病情康復的有力措施[12]。

綜上所述，將護士作為疼痛管理的主體，實行多學科合作可以減輕肺癌VATS 患者的疼痛度，優化手術指標，且術后安全性極高，可積極推廣。