參麥地黃湯聯合常規治療對氣陰兩虛證早期糖尿病腎病患者的臨床療效

劉懷智，周海娟，陳 剛，邱曉堂

（?？谑兄嗅t醫院，海南 ?？?571536）

糖尿病腎病好發于具有10 年以上病程的糖尿病患者，以微血管病變為主，是臨床常見的糖尿病并發癥，發生率約為20%，約1／3 患者可在10 年內出現大量白蛋白尿，已成為導致終末期腎病的常見因素，故早期干預治療具有重要意義［1］。本病早期發病隱匿，缺乏特異性臨床癥狀，實驗室檢查可表現為腎功能損傷，而且病機復雜，目前認為機體長期高血糖狀態下大量糖基化終末產物堆積于腎小球處是發病關鍵，在此過程中機體可存在長期炎癥反應，加速腎小球硬化，而且該過程中纖維化、高凝狀態等均參與發病，其中減輕炎癥反應最關鍵［2?3］。

西醫治療早期糖尿病腎病時，在降血糖基礎上聯合纈沙坦等血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有重要意義，可減少蛋白漏出，促進腎功能修復［4］；中醫認為，陰虛燥熱是糖尿病的關鍵病機，疾病日久陰虛累及氣分，且久病傷腎，從而形成糖尿病腎病，臨床證型表現為氣陰兩虛。參麥地黃湯是由中醫名方六味地黃丸加減而來，加強了益氣扶正功效，本研究考察該方聯合常規治療對氣陰兩虛證早期糖尿病腎病患者的臨床療效及其作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年2 月至2019 年12 月收治于海口市中醫醫院的93 例氣陰兩虛證早期糖尿病腎病患者，隨機數字表法分為對照組（46 例）和觀察組（47 例）。其中，對照組男性25 例，女性21 例；年齡40～74 歲，平均年齡（49.35±3.61）歲；體質量57～82 kg，平均體質量（69.41±4.75）kg；糖尿病病程6～19 年，平均病程（11.17±1.59）年；糖尿病腎病病程3～11 個月，平均病程（6.05±0.81）個月；合并高脂血癥26 例，冠心病14 例，甲狀腺功能減退癥3 例，其他3 例，而觀察組男性27 例，女性20 例；年齡41～75 歲，平均年齡（50.04±3.92）歲；體質量53～83 kg，平均體質量（70.03±4.94）kg；糖尿病病程8～18年，平均病程（11.43±1.81）年；糖尿病腎病病程4～13 個月，平均病程（6.82±0.92）個月；合并高脂血癥27 例，冠心病13 例，甲狀腺功能減退癥2 例，其他5 例，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會審核（編號20170101）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫（早期糖尿病腎?。﹨⒖嘉墨I［5］報道。（1）有糖尿病病史，大多在10 年以上；（2）清晨空腹血糖、餐后血糖水平均升高，FPG＞7.1 mmol／L；（3）出現腎功能損傷，表現為血肌酐、24 h 尿蛋白量升高（小于2 500 mg）；（4）6個月內尿白蛋白排泄率（UAER）至少連續2 次大于20 μg／min。

1.2.2 中醫（氣陰兩虛證）參考文獻［6］ 報道，主證乏力明顯，腰膝酸軟，五心煩熱，自汗盜汗，胃納減退，舌紅苔少，脈細數。

1.3 納入標準 （1）符合“1.2”項下診斷標準；（2）年齡18～75 歲；（3）初次治療；（4）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）對受試藥物過敏；（2）合并慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、免疫學腎病等其他腎臟疾??；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并泌尿系感染、泌尿系惡性腫瘤；（5）妊娠期婦女；（6）合并精神障礙而不能溝通。

1.5 治療手段 對照組采用常規治療，包括給予糖尿病飲食、限制鈉攝入、根據病情選擇進行調脂、降壓治療，以及口服纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準 字 H20040217，批 號20160902、20190602）80 mg，每天1 次；觀察組在對照組基礎上口服參麥地黃湯，組方藥材人參9 g、山藥30 g、五味子15 g、麥冬15 g、熟地黃15 g、丹皮15 g、山茱萸15 g、白茅根15 g、陳皮6 g、紅花10 g、大黃（后下）9 g、炙甘草3 g，乏力明顯者，人參劑量加至15 g；食欲降低、大便溏薄者，加炒白術15 g、茯苓15 g；口干明顯者，加玉竹15 g；五心煩熱者，加地骨皮15 g，均由醫院中藥房統一提供，并提供代煎服務，每天1 劑，煎煮取汁300 mL，每次150 mL，每天2 次。2 組均連續治療12 周。

1.6 指標檢測 由在醫院檢驗科工作5 年以上的醫師統一依據試劑盒說明書進行檢測，（1）血清空腹血糖（FPG）、肌酐（Scr）、24 h 尿蛋白，抽取患者當天空腹肘靜脈血，3 000 r／min 離心后采用AU5800 型全自動生化分析儀（美國貝克曼?庫爾特公司）檢測；（2）血清轉化生長因子?β1（TGF?β1）、生長分化因子?15（GDF?15），在離心半徑8 cm、3 500 r／min 下離心10 min，采 用ELISA 法檢測，相關試劑盒（批 號20161203、20191005）由上海邦奕生物科技有限公司提供；（3）尿N?乙酰?β?D?葡萄糖苷酶（NAG），囑咐患者留取清晨中段尿，采用比色法檢測，相關試劑盒（批號20161103、20181004）由上海邦奕生物科技有限公司提供；（4）血漿D 二聚體（D?D）、纖維蛋白原（FIB）、抗凝血酶（AT），采用全自動血凝儀（法國Stago 公司）檢測；（5）不良反應發生率，包括肝功能異常、胃腸道反應、皮疹、咳嗽、心悸等，情況嚴重時及時處理，并退出研究。

1.7 療效評價 參考文獻［5］ 報道。（1）顯效，治療后臨床癥狀消失，血糖降幅≥30%，UAER≥50%或達到正常水平；（2）有效，治療后臨床癥狀改善，血糖降幅≥10% 但＜30%，UAER 降幅≥10%但＜50%；（3）無效，治療后臨床癥狀未改善，UAER、血糖均未改善?？傆行剩?［（顯效例數＋有效例數）／總例數］ ×100%。

1.8 統計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗（雙側檢驗）。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 D?D、FIB、AT 水平 治療后，2 組D?D、FIB 水平降低（P＜0.05），AT 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組D?D、FIB、AT 水平比較（）Tab.1 Comparison of D?D，FIB and AT levels between the two groups（）

表1 2 組D?D、FIB、AT 水平比較（）Tab.1 Comparison of D?D，FIB and AT levels between the two groups（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.2 GDF?15、TGF?β1、NAG 水平 治療后，2 組GDF?15、TGF?β1、NAG 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組GDF?15、TGF?β1、NAG 水平比較（）Tab.2 Comparison of GDF?15，TGF?β1 and NAG levels between the two groups（）

表2 2 組GDF?15、TGF?β1、NAG 水平比較（）Tab.2 Comparison of GDF?15，TGF?β1 and NAG levels between the two groups（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平治療后，2 組24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平比較（）Tab.3 Comparison of 24 h urine protein，FPG and Scr levels between the two groups（）

表3 2 組24 h 尿蛋白、FPG、Scr 水平比較（）Tab.3 Comparison of 24 h urine protein，FPG and Scr levels between the two groups（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組臨床療效比較［例（%）］Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）］

2.5 不良反應發生率 2 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 2 組不良反應發生率比較［例（%）］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case（%）］

3 討論

早期糖尿病腎病病機復雜，目前認為機體長期高血糖狀態是其根本原因，同時細胞自噬、多元醇通路、遺傳易感性、細胞因子、纖維化等均證實與其相關［7?8］。

GDF?15 是TGF?β 超家族成員的一個遠支，機體存在炎癥、缺氧、缺血、器官損傷時其水平可顯著升高［9?11］。TGF?β1 廣泛分布于胎盤、腎、骨組織中，可調細控細胞分泌、凋亡、增殖［12］，糖尿病患者機體高血糖狀態可促進腎臟細胞大量分泌該因子，從而影響腎間質中細胞外基質降解異常［13?14］。在正常情況下，NAG 不能通過腎小球濾過膜，而當腎小管上皮細胞損傷、變性、壞死時它可釋放至尿液中［15?16］。

受到炎癥反應影響，腎臟血流動力學可發生變化，嚴重影響微循環，從而使血液呈現高凝性［17?18］。血漿D?D 是繼發性纖溶相關指標，其數值升高提示纖溶活性亢進及高凝狀態［19］。AT 是由機體內肝臟合成的絲氨酸蛋白酶抑制物，在維持機體正常凝血功能中發揮著重要作用［20］。

糖尿病腎病是由糖尿病日久累及腎臟而來。目前認為飲食不節、先天稟賦不足、情志不暢、嗜食肥甘厚味等因素均與本病相關，機體以陰虛燥熱為關鍵病機，在此基礎上受到內外因因素而發展為其他證型。中醫認為，正氣存內，則邪不可干，正虛是各類疾病發生的基礎，飲食不節，暴飲暴食，嗜食肥甘厚味，濕熱困阻，損傷津液，傷及脾胃；肝主疏泄，調節情志，糖尿病患者疾病日久肝氣郁結，全身氣機不暢，郁久化熱又可耗傷津液；久病傷腎，且患者多為中老年人，腎精不足，腎精虧虛則陽氣失于制約，相火妄動；腎為先天之本，元氣之根，津液、腎精虧虛日久又可傷及氣分，最終形成氣陰兩虛證，此時治療當以滋補腎陰為主，兼顧益氣扶正，避免犯虛虛實實之弊端。參麥地黃湯有益氣養陰功效，方中人參大補元氣，補脾肺脾腎，促進元氣生成。熟地黃滋補腎陰，填精補血，與人參合用氣陰同調，合為君藥；山藥補益脾腎，促進脾腎功能恢復，使氣血生化有源；麥冬養陰清熱，滋補腎陰；山茱萸滋補肝腎，固精，促進精微物質重吸收，上述藥物合為臣藥；疾病日久可累及血分，津液虧虛則血液粘滯，氣虛則血行不暢，而丹皮涼血散瘀，清解血分之熱，避免邪熱進一步傷陰；紅花活血化瘀，促進瘀血消散；白茅根清熱化濕、利尿；陳皮燥濕健脾，使全方滋補而不膩；大黃通腑泄熱，恢復腸道通降功能，使熱邪從下焦而解，上述藥物合為佐藥；甘草調和藥性，為使藥。

本研究發現，參麥地黃湯聯合常規治療后FPG、Scr、24 h 尿蛋白低于單用常規治療?？傆行室哺撸瑫r2 組不良反應發生率無顯著差異。參麥地黃湯作用機制［21?24］主要包括（1）減輕機體炎癥反應，緩解纖維化；（2）改善微循環，減輕高凝狀態，促進腎功能修復。

綜上所述，對于早期糖尿病腎病患者而言，參麥地黃湯聯合常規治療具有重要意義，本研究可為相關治療提供依據。