游離肌瓣聯合植皮修復足部非負重區大面積軟組織缺損

張卓　周林　張瑞昌　王瑞　舒茂國　何林

[摘要]目的：探討游離肌瓣聯合植皮在足部非負重區大面積軟組織缺損創面修復中的臨床應用效果。方法：2016年10月-2019年12月，筆者科室共收治12例足部非負重區大面積軟組織缺損患者。創面大小14cm×10cm～20cm×13cm，伴骨外露或肌腱外露。創面均采用游離肌瓣聯合植皮方法修復，其中背闊肌肌瓣10例，股外側肌肌瓣2例。肌瓣供區采用改良埋沒褥式縫合法美容縫合。結果：術后移植組織均成活良好，供區切口及受區創面一期愈合，術后隨訪6個月～2年，所有患者傷口無繼發感染，肌瓣與周圍融合良好，無明顯臃腫，移植皮片較完整，未見局部破潰、攣縮。供區僅留細小線性瘢痕。結論：游離肌瓣聯合表面植皮修復后的創面外形良好，適合修復足部非負重區大面積軟組織缺損。

[關鍵詞]游離肌瓣;植皮;足部;軟組織缺損;顯微外科;創面修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0004-04

Combination of Free Muscle Flap and Skin Grafting to Repair Large Area Soft Tissue Defects in Non-weight-bearing Area of the Foot

ZHANG Zhuo，ZHOU Lin，ZHANG Rui-chang，WANG Rui，SHU Mao-guo，HE Lin

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of free muscle flap with skin grafting to repair a large area soft tissue defect in the non-weight-bearing area of the foot. Methods? In total， 12 patients with large area soft tissue defects in the non-weight-bearing area of the foot were treated in our department from October 2016 to December 2019. Defect sizes ranged from 14cm×10cm to 20cm×13cm， with bone or tendon exposure. All defects were repaired using a combination of free muscle flap and skin grafting. Defects in 10 and 2 patients were repaired with a latissimus dorsi muscle flap and lateral femoral muscle flap， respectively. The donor site of the muscle flap was sutured using a modified buried mattress suture. Results? Postoperatively， all grafts survived well， and donor and recipient site wounds healed in one stage. During the 6-24 months postoperative follow-up， in all the patients， there were no cases of secondary infection in the wounds or those of obvious swelling or local ulceration or contracture， the muscle flap and surrounding tissues showed a good degree of fusion， and the grafted skin remained intact. Only small linear scars were detected in the donor sites. Conclusion? The combination of free muscle flap and surface skin grafting is suitable for repairing large area soft tissue defects in non-weight-bearing areas of the foot， considering that the appearance of the wound was good postoperatively.

Key words： free muscle flap; skin grafting; foot; soft tissue defect; microsurgery; wound healing

隨著工業和交通的發展，在生產、生活中足部損傷病例日益增多。由于足背及踝部皮膚軟組織較薄，外傷通常伴有肌腱、骨關節等深部組織的外露，需要有效修復覆蓋。常用的修復方法如游離皮片移植、局部任意皮瓣、軸型島狀瓣和游離皮瓣等各有其局限性，主要表現為不易存活、修復面積有限、繼發損傷及外形臃腫等方面。臨床工作中注意到游離肌皮瓣移植后移植肌肉通常會發生失用性萎縮，而皮瓣組織為造成臃腫的主要原因，故用肌瓣聯合植皮修復足部非負重區創面較合理[1-3]。2016年10月-2019年12月，筆者科室收治足部非負重區大面積軟組織缺損創面患者12例，采用游離肌瓣聯合植皮修復，避免了傳統皮瓣移植后創面臃腫的缺陷，取得了較好療效。報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者男7例，女5例;年齡17～69歲，平均34歲;致傷原因：車禍傷9例，工地事故砸傷2例，高處墜落傷1例;所有病例均為足部非負重區皮膚軟組織大面積缺損，創面大小14cm×10cm～20cm×13cm，伴骨外露或肌腱外露;其中10例傷后行下肢骨折固定治療1～4周因足部軟組織缺損由骨科轉入，平均2周;2例為急診入院，受傷至入院時間為6～18.0h，平均12h。本研究方案經西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2019倫審科字第196號，No：XJTU1AF2019LSK-196）。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：所有患者入科后徹底清創，行負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）。待患者創面干凈，軟組織血運豐富，肉芽組織充分生長及全身情況可耐受手術時行修復手術。部分患者從骨科轉入時已行清創術和VSD治療，則直接行修復手術。術前所有患者常規行雙側下肢動、靜脈超聲檢查，毀損傷嚴重患者需進一步行患肢電子計算機斷層掃描動脈造影（Computed tomography angiography，CTA）檢查，以明確足背、脛前、脛后等血管的循環及通暢情況。

1.2.2 創面處理：插管全麻，取仰臥位。先用大量雙氧水、Ⅲ型（黏膜型）碘伏、生理鹽水依次沖洗足部創面，待創面清潔后消毒鋪巾。修剪創面及周圍壞死組織，并反復交替沖洗干凈，直至創面新鮮滲血。如果足部血管均完好，則選擇足背或者脛前血管作為受區血管。如果脛前或者脛后血管有一支損傷，則選擇受損傷的一支作為受區血管，以確保不影響足部血供。切開、探及目標血管，分離至動、靜脈血流和管腔適宜的地方，以備血管吻合用。如果目標血管游離長度不足，則可切取健側大隱靜脈作橋接。生理鹽水紗布覆蓋創面。

1.2.3 肌瓣切取：①股外側肌肌瓣（2例）：作髂前上棘與髕骨外上緣連線（髂髕線），該線投影為股外側肌的前沿。再作髂髕線與腹股韌帶中點連線，旋股外側動脈降支的體表投影為該連線的下2/3段。根據所需切取的肌瓣長度，沿設計線外側緣切開皮膚、皮下及闊筋膜。向兩側分離，暴露出股外側肌。在闊筋膜深面鈍性分開股外側肌與股直肌的間隙，結扎橫行的血管分支。注意保護旋股外側動脈及其降支，找到其起始部然后自上而下解剖分離。根據創面的形狀和大小切取股外側肌，解剖并游離肌瓣的股外側動脈降支和肌皮穿支，然后結扎、斷蒂完成股外側肌肌瓣制取;②背闊肌肌瓣（10例）：取側臥位，作腋后皺褶最高處與髂嵴最高點連線，該線為胸背動脈營養血管在體表的投影，在腋窩后壁下方可觸及背闊肌前緣。在投影線兩側根據所需設計肌瓣的形態和大小，于背部皮膚作“S”形切口，先向兩側翻開皮膚及皮下組織，顯露出背闊肌外側緣，在距背闊肌外側緣2～3cm的深面，沿其與前鋸肌的間隙探查并分離出胸背神經血管束。確認血管神經束進入肌肉內后，將其和肌肉由血管遠端向近端游離。解剖并游離胸背血管與胸外側血管交通支及前鋸肌分支，將背闊肌游離到所需的長度和寬度然后切斷肌肉，結扎、斷蒂完成肌瓣制取。所有供區傷口修整皮緣后均采用改良垂直埋沒褥式縫合法美容縫合[4]。

1.2.4 血管吻合及植皮：切取肌瓣后平鋪使其完全覆蓋足背軟組織缺損區域。然后與受區血管吻合，動脈選擇與足背、脛前或脛后動脈吻合，靜脈根據受區血管損傷情況及靜脈口徑選擇相應的伴行靜脈、小隱靜脈或大隱靜脈吻合。縫合固定肌瓣，如果肌肉較厚，可在顯微鏡下看清血管的情況下，修薄肌瓣。用氣動取皮刀于健側大腿外側切取薄中厚皮片平鋪于肌瓣表面，中間剪開或刺破若干長約5mm的洞以作皮下瘀血引流，間斷縫合固定邊緣皮片，用紗布及繃帶適度加壓包扎。

1.3 術后處理：術后創面常規引流，應用紅外線烤燈持續保暖，給予抗感染、抗凝治療、抗血管痙攣及抬高患肢減輕水腫等對癥支持治療，期間密切觀察皮瓣血運。術后7～10d拆除縫線。患者術后均轉康復科在醫師指導下進行康復訓練，定期門診隨訪。

2? 結果

術后所有患者肌瓣及皮片等移植組織均成活良好，供區切口及受區創面一期愈合。術后隨訪6個月～2年，平均隨訪14個月。患者傷口無繼發感染，肌瓣與周圍融合良好，無明顯臃腫，移植皮片較完整，未見局部破潰、攣縮。供區局部運動未受影響，僅留細小線性瘢痕。

3? 典型病例

某男，68歲。因交通事故傷致左足第1～5趾骨多發骨折，伴足背大面積皮膚軟組織缺損，于骨科行骨折克氏針固定術后因“左足損毀傷1周”轉入筆者科室。入科后行左足創面清創+負壓封閉引流，擴創后足背軟組織缺損面積為15cm×8cm，伴肌腱、骨及關節等深部組織外露。負壓吸引5d，待創面無明顯感染征象，肉芽組織新鮮生長后，行游離組織移植修復手術。根據術前測量切取16cm×9cm大小的左側背闊肌肌瓣，完全覆蓋足背軟組織缺損區域，吻合供受區血管。背部肌瓣供區采用改良垂直埋沒褥式縫合法美容縫合。肌瓣表面取右側大腿薄中厚皮片植皮修復。術后1周拆線，術后2周開始功能鍛煉。術后肌瓣及皮片等移植組織均成活良好，供區切口及受區創面一期愈合。隨訪12個月，足踝部外形良好，無繼發感染，無明顯臃腫，肌瓣與周圍組織融合佳，移植皮片較完整，未見局部破潰、攣縮。供區留細小線性瘢痕。見圖1。

4? 討論

足背、足踝等部位屬于足部的非負重區，修復該處缺損需同時兼顧功能和外形，理想的修復材料應該較薄，以利于塑形，避免出現臃腫的外觀，還要能使肌腱滑動，以利于行走[5]。如果足背創面比較淺或者至少保留有肌腱腱膜、骨膜等層次，而且血運豐富，可以考慮直接植皮。有些創面伴有小面積的肌腱或骨外露，通過長期換藥，待創面新鮮肉芽覆蓋后可植皮。負壓封閉引流能加快血流速度，促進毛細血管增生，刺激肉芽組織生長，從而改善創面植皮環境和加快植皮進程。如果創面較大并且骨骼、肌腱等組織大量外露，則無法行植皮治療。此外，植皮區皮膚攣縮及貼骨瘢痕會造成患肢活動時疼痛，影響生活質量。

對于內外踝部位的創面，也可以采用小腿中下段的島狀皮瓣進行修復，如腓腸神經營養皮瓣等，術前超聲探查及數字化血管成像技術也能夠準確設計各穿支皮瓣[6]。然而，這些皮瓣容易在下肢暴露區域留下較大瘢痕，并且對于足背遠端的大面積創面修復能力有限[7-9]。

十九世紀中期交腿皮瓣開始應用于創面修復，長期以來，被用作修復患側遠端小腿和足部的皮膚軟組織缺損[10]。但是，由于交腿皮瓣需要長期固定，給患者帶來許多不便，因此逐漸被下肢周圍的帶蒂皮瓣以及游離皮瓣所取代[11]。如果患側足部創面較大，且主要血管都被破壞的情況下，無法采用游離皮瓣，只能采用交腿皮瓣修復了。

隨著顯微鏡技術的迅速發展，游離組織瓣移植現在已經是足部大面積缺損的最佳選擇。根據攜帶組織的不同，游離組織瓣可分為皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣等。事實上，基于大型肌肉的游離皮瓣，如背闊肌、股外側肌，幾乎可以重新修復足部可能遇到的任何傷口，只是目前還不清楚某些類型的游離皮瓣是否更適合足部的特定位置[12]。但皮瓣的選擇似乎對長期結果沒有太大影響，大多數研究都同意，決定結果的因素是損傷的嚴重程度，而不是重建的選擇[13-16]。如果創面實在太大，則可采用游離皮瓣聯合植皮修復，一方面可以減小皮瓣供區的缺損面積，減輕供區閉合壓力;另一方面也能提高皮瓣的存活率，從而增加手術成功率[7]。目前，背闊肌肌皮瓣、股前外側肌皮瓣是臨床上應用最多的兩種游離組織瓣，切取技術非常成熟，但存在術后皮瓣臃腫的問題，影響患者的足部外形和功能恢復[11]。

去除皮下組織的筋膜組織瓣或肌瓣聯合植皮可以克服傳統皮瓣的缺點。筋膜瓣早期外形效果更好，并且適合在后期的骨科矯形手術中多次翻瓣[17-18]。而對于涉及開放性骨折的大面積傷口，為了完全消滅死腔和覆蓋創面，相對來說，血運豐富的肌瓣是更優選擇[1]。肌瓣聯合植皮修復足部創面的要點主要包括以下幾個方面：①把握適應證：肌瓣聯合植皮適合足部非負重區的、大面積、深度創面;②做好術前準備：包括固定骨折，控制感染，改善血運，探查血管，穩定全身情況;③選擇合適的供區：看供受區匹配程度，比如背闊肌肌瓣相對股外側肌肌瓣能提供的面積更大，而股外側肌肌瓣的填塞效果相對較好[19];④關閉供區時注意美容縫合：采用改良垂直埋沒褥式縫合法能減小切口張力，從而減輕術后瘢痕;⑤在注意保留血管分支的前提下，可結合受區情況對肌瓣進一步修整，使其大小、厚薄程度與受區更融合。

游離肌瓣聯合植皮具有以下優點：①美容效果好：供區可以直接縫合，不用植皮，瘢痕較輕。受區由于肌瓣切取相對較薄，且后期會失用性萎縮，外觀不臃腫;②修復能力強：肌瓣血運豐富，可填塞空腔，可拉伸后覆蓋大面積缺損，修復復雜創面;③供區功能影響小，受區功能恢復快：背闊肌面積較大，且可精確切取微型肌瓣，而股外側屬于股四頭肌群，其功能可被其他肌肉代償，所以肌瓣切取后對供區功能影響較小[19-20]。對于受區來說，肌瓣上植皮創面愈合較快，可盡早地恢復患肢功能;④簡單、熟練技術的疊加適合普遍推廣：背闊肌及股外側肌是臨床上切取最多的兩塊肌瓣，顯微外科及植皮為常規技術，而且肌瓣上植皮非常容易存活。

對于足部非負重區大面積軟組織缺損創面，游離肌瓣移植聯合植皮不失為一種實用有效的方法。該方法對供區損傷小，修復后足部外形及功能滿意，值得臨床應用與推廣。

利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]韓巖，宋保強，曾瑋，等.修薄的背闊肌肌瓣聯合植皮修復足背大面積軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35（4）：276-278，后插2.

[2]胡銳，任義軍，嚴立，等.修薄的股前外側肌瓣聯合植皮修復足部非負重區軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2018，41（5）：433-436.

[3]潘小平，許祥明，鄭功勝.背闊肌皮瓣游離移植修復下肢軟組織缺損的臨床分析[J].中華顯微外科雜志，2010，33（5）：402-403.

[4]Zhang X，Diao JS，Guo SZ，et al.Wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture fully buried in a multilayered and tensioned wound closure[J].Aesthetic Plast Surg，2009，33（3）：457-460.

[5]Guillier D，Campisi C，Kr?henbühl SM，et al.Bipedicled distally based medial plantar artery perforator flap for forefoot reconstruction： A case report[J].Microsurgery，2020，40（4）：497-500.

[6]趙萬秋，徐永清，何曉清，等.數字化技術在腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復足跟部創面中的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志，2020，34（3）：367-372.

[7]尹路，宮可同，殷中罡，等.游離穿支皮瓣聯合游離植皮修復足踝部軟組織缺損的療效觀察 [J].中國修復重建外科雜志，2017，31（3）：319-322.

[8]鄭磊，董忠根，鄭稼，等.腓動脈穿支筋膜蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2011，25（4）：427-430.

[9]Black CK，Kotha VS，Fan KL，et al.Pedicled and free tissue transfers[J]. Clin Podiatr Med Surg，2019，36（3）：441-455.

[10]查選平，鄭境鵬，周淑蓉，等.可轉換交腿方式的遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復對側足背前端較大創面[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（2）：227-230.

[11]Heymans O，Verhelle N，Lahaye T.Covering small defects on the weight bearing surfaces of the foot： the free temporal fasciocutaneous flap[J].Br J Plast Surg，2005，58（4）：460-465.

[12]Howard NL，David WC，Michael JM，et al.Limb salvage for soft-tissue malignancies of the foot： an evaluation of free-tissue transfer[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（1）：152-159.

[13]Cécile P，Pierre M，Gay AM，et al.Soft tissue coverage in distal lower extremity open fractures： comparison of free anterolateral thigh and free latissimus dorsi flaps[J].J Reconstr Microsurg，2018，34（2）：121-129.

[14]Stranix JT，Lee ZH，Jacoby A，et al.Forty Years of lower extremity take-backs： flap type influences salvage outcomes[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（5）：1282-1287.

[15]Mahajan RK，Srinivasan K，Bhamre A，et al.A retrospective analysis of latissimus dorsi-serratus anterior chimeric flap reconstruction in 47 patients with extensive lower extremity trauma[J].Indian J Plast Surg，2018，51（1）：24-32.

[16]Bigdeli AK，Gazyakan E，Schmidt VJ，et al.Long-term outcome after successful lower extremity free flap salvage[J].J Reconstr Microsurg，2019，35（4）：263-269.

[17]Pederson WC，Grome L.Microsurgical reconstruction of the lower extremity[J].Semin Plast Surg，2019，33（1）：54-58.

[18]Kerfant N，Bertheuil N，Herlin C，et al.Muscle versus fasciocutaneous free flaps in lower extremity traumatic reconstruction： a multicenter outcomes analysis[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（6）：974e-975e.

[19]Kozusko SD，Liu X，Riccio CA，et al.Selecting a free flap for soft tissue coverage in lower extremity reconstruction[J].Injury，2019，50 Suppl 5：S32-S39.

[20]Kurlander DE，Durand P，Couto RA，et al.The muscle-sparing descending branch latissimus dorsi free flap for lower extremity reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2020，145（2）：412e-420e.

[收稿日期]2020-11-17

本文引用格式：張卓，周林，張瑞昌，等.游離肌瓣聯合植皮修復足部非負重區大面積軟組織缺損[J].中國美容醫學，2021，30（8）：4-7.