脂肪筋膜旋轉皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損創面

蔡志穩　笪向東　吳凱歌　陳逢朝　曹龍　郭世康　姚中偉

[摘要]目的：探討脂肪筋膜旋轉皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損的安全性和美學效果。方法：納入2016年1月-2019年2月于筆者醫院擬行鼻部腫瘤切除術后缺損修復的86例患者為研究對象，根據不同修復皮瓣分為脂肪筋膜旋轉皮瓣組和前額皮瓣組，每組43例。脂肪筋膜旋轉皮瓣組行脂肪筋膜旋轉皮瓣修復缺損，前額皮瓣組行額部皮瓣修復。術后比較兩組皮瓣愈合優良率、皮瓣愈合時間、住院費用、美學效果及并發癥發生情況。結果：兩組皮瓣愈合優良率、皮瓣愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。脂肪筋膜旋轉皮瓣組住院費用、并發癥發生率低于前額皮瓣組，美學效果優于前額皮瓣組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：脂肪筋膜旋轉皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損僅一期手術即可完成，在皮瓣愈合優良率、皮瓣愈合時間與前額皮瓣修復無顯著差異，但能有效縮減手術費用，提高美學效果，且不增加患者術后并發癥發生率。

[關鍵詞]脂肪筋膜旋轉皮瓣;腫瘤切除術;鼻部;缺損修復;前額皮瓣;美學效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0008-04

Aesthetic Effect of the Adipose Fascia Rotating Flap in Repairing Defects after Nasal Tumor Resection

CAI Zhi-wen，DA Xiang-dong，WU Kai-ge，CHEN Feng-chao，CAO Long，GUO Shi-kang，

YAO Zhong-wei

（Department of Plastic Surgery and Burn，Lujiang People's Hospital，Hefei 231500，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the safety and aesthetic effects of the adipose fascia rotating flap on the defect after nasal tumor resection. Methods? A total of 86 patients who were scheduled to undergo defect repair after nasal tumor resection in our hospital from January 2016 to February 2019 were included as the research objects. According to different skin flaps， they were divided into the adipose fascia rotating flap group and the forehead flap group， 43 cases in each group. The defect after nasal tumor resection in the adipose fascia rotating flap group was repaired with adipose fascia rotating flap， and the forehead flap group was repaired with the forehead flap. After operation， the two groups were compared with the excellent rate of flap healing， flap healing time， hospitalization expenses， aesthetic effect and complication rate. Results? There was no significant difference in the excellent and good rate of flap healing and flap healing time between the two groups（P>0.05）. The cost of hospitalization and the incidence of complications in the adipose fascia rotating flap group were lower than those in the forehead flap group， and the aesthetic effect was better than that in the forehead flap group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The repair of defects after nasal tumor resection with adipofascial rotary flap can be completed only in one stage. There is no significant difference in the prognostic rate of the flap， the healing time of the flap and the surface of the forehead flap， but it can effectively reduce the operation cost， improve the aesthetic effect， and does not increase The incidence of postoperative complications in patients.

Key words： adipose fascia rotating flap; tumor resection; nose; defect repair; forehead flap; aesthetic effect

鼻部腫瘤是發生于鼻腔和鼻竇的腫瘤，良性居多，手術切除病變組織是治療該病的主要方式[1]。但在病變組織切除過程中不可避免地會損傷患者鼻部軟組織，Chapchay[2]等研究指出鼻部軟組織缺損直徑超過0.5cm時創面幾乎不能直接拉攏縫合，否則極易造成鼻變形或扭曲等畸形，影響患者鼻部美學效果。故，對于鼻部腫瘤切除術后缺損修復的難點不在于缺損覆蓋而在于美學效果的重建。理想的缺損修復是達到功能和美學效果的統一。傳統上，前額皮瓣是用于修復大型鼻部腫瘤切除術后缺損的一線方法，但該方法在一期術后需要行二期手術完成對皮瓣翻修減薄或對稱處理，兩期手術不僅增加患者經濟負擔，且在一期手術至二期手術的間隔期患者鼻部美學效果欠佳，增加了患者心理生理負擔[2-3]。因此，找尋新型移植皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損迫在眉睫。脂肪筋膜皮瓣是一種含筋膜結構的局部皮瓣，筋膜結構中血管網血供豐富，可不經手術延遲而直接轉移[4]。Zhou[5]等將其應用于上肢創面修復過程中發現其突破了傳統皮瓣長寬比例不超過1：1的限制，并指出其臨床效果顯著。基于此，本研究將其應用于鼻部腫瘤切除術后缺損修復中，并探討其皮瓣愈合情況及對患者面部美學效果的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究已通過醫院倫理委員會審批，納入2016年1月-2019年2月于筆者醫院擬行鼻部腫瘤切除術后缺損修復的86例患者為研究對象，根據不同修復皮瓣分為脂肪筋膜旋轉皮瓣組和前額皮瓣組，每組43例;脂肪筋膜旋轉皮瓣組男19例，女24例;年齡45～75歲，平均（62.20±8.25）歲;基底細胞癌34例，鱗狀細胞癌9例。前額皮瓣組男17例，女26例;年齡45～75歲，平均（63.73±8.11）歲;基底細胞癌37例，鱗狀細胞癌6例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①均接受鼻部腫瘤切除術;②缺損面積3.0cm×3.0cm以上跨多個亞單位的鼻缺損;③缺損部位位于鼻下部;④患者及家屬已簽署相關知情同意書。排除標準：①溢脂性皮炎者;②嚴重肝腎功能障礙者;③復發性鼻部腫瘤行切除術者;④依從性差不配合隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備：患者入院后完善相關檢查，包括血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、免疫相關檢查以及心電圖、胸部平片或CT等檢查，另根據患者并發癥情況進一步完善血氣分析、心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超等，根據患者檢查結果，對癥處理合并癥，如糾正低蛋白血癥、糾正電解質紊亂及酸堿失衡，適當糾正嚴重貧血，維持心肺功能，控制圍術期血糖等，同時抗感染治療。

1.3.2 手術方法：脂肪筋膜旋轉皮瓣組：術前根據患者鼻缺損情況設計皮瓣。麻醉后沿術前設計及標記切取鼻唇溝軸型脂肪筋膜旋轉皮瓣，以5-0可吸收線將形成的內外脂肪筋膜旋轉皮瓣向創腔方向旋轉覆蓋病灶切除后的創腔，將術區腔內徹底止血，并以碘伏反復清洗消毒，再以5-0可吸收線將脂肪筋膜旋轉皮瓣與創腔周邊皮膚做對應層次拉攏縫合，關閉創腔，并修剪少許貓耳畸形;供區直接游離創緣后以5-0可吸收線直接拉攏分層次縫合。術畢以貝復新凝膠，凡士林紗條及無菌敷料覆蓋術區后以無菌敷貼適度加壓包扎，患側鼻腔填塞碘伏棉球作為支撐以防鼻翼塌陷畸形。術后囑患者抬高頭面部，予以止血、抗感染治療等。術后隨訪1年。

前額皮瓣組：術前采用便攜式血管多普勒血管探測儀標定滑車上動脈體表位置及走形方向，并根據患者鼻部缺損情況及重建需求設計為顳淺動脈額支為蒂的島狀前額皮瓣，皮瓣大小根據患者缺損面積，最寬為6.0cm，血管蒂寬3.0cm。皮瓣切取：全麻后沿發際線由遠及近于額肌上層及皮下脂肪深層掀起皮瓣進入骨膜下，形成蒂部包含復合組織，觀察蒂部情況，并保持蒂部無張力狀態，切取過程中注意避免損傷眶上神經、血管束。修復：將皮瓣與缺損區對位縫合，全層缺損者按皮瓣覆蓋、鼻襯里重建及鼻軟骨支架系統重建原則重建，術后3周斷蒂，斷蒂后3～6個月行形態再修復。術后隨訪1年。

1.4 觀察指標及評價標準：①術后1個月評估患者皮瓣愈合情況。皮瓣愈合優良率：甲級愈合，指愈合優良的初期愈合;乙級愈合，愈合欠佳，愈合處有炎癥反應;丙級愈合，創面化膿，需再次切開引流。愈合優良率=甲級愈合例數/總例數×100%[6];②皮瓣愈合時間、住院費用：記錄兩組患者皮瓣愈合時間、住院費用;③美學效果：術后1年采用面部整體美容效果改善分級量表評估患者美學效果，兩組患者均完成隨訪。優：術后患者達到了相對于原來的狀態，獲得最佳美容效果;良：術后患者未達到相對于原來的狀態，獲得較好美容效果;中：術后患者未達到相對于原來的狀態，且美學效果較差;差：鼻外觀狀態差。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%[7];④并發癥發生情況：記錄兩組患者修復處脂肪液化、局部傷口滲液、愈合延遲、傷口感染化膿等的發生情況。

1.5 統計學分析：本研究采用SPSS 22.0軟件進行數據統計學分析。計數資料用（例，%）表示，組間比較采用卡方檢驗;計量資料用（x?±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組皮瓣愈合情況比較：脂肪筋膜旋轉皮瓣組和前額皮瓣組術后皮瓣愈合優良率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較：兩組術后皮瓣愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;脂肪筋膜旋轉皮瓣組住院費用低于前額皮瓣組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組美學效果比較：脂肪筋膜旋轉皮瓣組術后美學效果優于前額皮瓣組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后并發癥情況比較：脂肪筋膜旋轉皮瓣組術后1例發生脂肪液化、1例局部傷口滲液愈合延遲、1例傷口感染化膿，并發癥發生率為6.98%（3/43）;前額皮瓣組術后2例發生脂肪液化、6例局部傷口滲液、2例傷口感染化膿，并發癥發生率為23.26%（10/43）。脂肪液化和局部傷口滲液給予換藥等處理后均愈合，傷口感染化膿者給予再次清創負壓吸引等治療后愈合，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.401，P=0.035）。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，71歲，因“發現右鼻部皮膚腫物漸進性增大5月余”入院。入院時專科檢查可見：右鼻背部可見一處明顯凸起的皮膚腫物，表面毛糙，中央呈灰黑色，局部破潰流液，大小約1.8cm×1.5cm，腫物觸之質硬，邊界欠清，周緣紅腫，伴有瘙癢感，局部無明顯觸痛，區域內淺表淋巴結未觸及。病灶完整擴大切除，行脂肪筋膜旋轉皮瓣治療，轉移皮瓣100%成活，皮瓣與周圍組織無明顯色差，瘢痕不明顯，屬皮下隧道形皮瓣，體表無明顯蒂部貓耳畸形，外觀良好，患者感覺滿意。術后隨訪1年病灶無復發，局部組織無明顯攣縮凹陷畸形，術后美學效果較好。見圖1～4。

3.2 病例2：男，51歲，因“發現鼻根近左眼內眥部皮膚腫物漸進性增大10年余”入院。入院時專科檢查可見：鼻根近左眼內眥部可見一稍凸起性皮膚腫物，大小約1.2cm×0.8cm，觸之質韌，呈灰褐色，周邊光滑，中央處可見少許破潰呈蟲蝕狀，無明顯流液，邊界欠清，無明顯觸壓痛，區域內淺表淋巴結未觸及。病灶完整擴大切除，行前額皮瓣修復，額部轉移皮瓣基本成活，但短期內略顯臃腫，皮瓣蒂部貓耳畸形較為明顯，局部有層次不平感，瘢痕較為明顯，患者感覺基本滿意。術后隨訪1年余病灶無復發，但局部因皮瓣收縮出現輕度凹陷，術后美學效果略欠佳。見圖5～8。

4? 討論

鼻部腫瘤切除術后部分患者存在不同程度的軟組織缺損，由于鼻部皮膚松動性較小，尤其是鼻尖、鼻翼部位往往不能直接縫合封閉，常需采用皮瓣移植等方法對創面進行覆蓋[8]。而鼻在面部美學效果中占著極其重要的位置，鼻部腫瘤切除術后缺損修復直接影響患者面部形態及美學效果[9]。為使修復鼻部創面的組織結構特征、質地及色澤上與創面周圍皮膚協調、匹配，術后獲得較好的功能和美學效果，既往臨床上常采用前額部皮瓣修復創面，但該方法通常至少要進行兩次手術，需要對皮瓣進行翻修以去除隆起或對稱，并且從最初的手術到最終修復完成的時間間隔存在面部美學效果等問題[10-11]。因此，尋找新型鼻部腫瘤切除術后缺損修復皮瓣材料成為臨床亟待解決的問題。在Han[12]等關于上肢軟組織缺損的研究中建立了單期脂肪筋膜皮瓣移植，并取得滿意效果，Guerrissi[13]等研究中也證實脂肪筋膜皮瓣移植僅需單期手術，可克服前額皮瓣固有的局限性。鑒于此，筆者團隊推測脂肪筋膜旋轉皮瓣與傳統額部皮瓣相比更具臨床價值，更利于患者美學效果的重建。

本研究顯示皮瓣愈合時間、愈合優良率組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;住院費用脂肪筋膜旋轉皮瓣組低于前額皮瓣組（P<0.05），表明脂肪筋膜旋轉皮瓣應用于鼻部腫瘤切除術后缺損中不影響患者術后皮瓣愈合時間，且能有效縮減患者住院費用。分析認為：皮瓣移植修復中血管數目、走行方向、壓力、分布形式及相互吻合的多寡是影響筋膜皮瓣成活的主要因素[14]。脂肪筋膜旋轉皮瓣含有淺層血管、淋巴管及皮神經，并存在眾多無瓣膜結構的微小吻合支彼此交通，形成環環相扣的鏈式血管吻合，脂肪筋膜皮瓣得到由淺入深的供血而愈合，進而不影響患者修復術后皮瓣的愈合時間及愈合優良率。同時脂肪筋膜旋轉皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損僅行單階段手術，創面修復術后無需二期翻修手術，減短手術周期，故有效降低患者住院費用。Jang[15]等的研究中也指出脂肪筋膜旋轉皮瓣應用于鼻缺損中能有效降低患者手術費用，術后愈合時間和皮瓣愈合優良率情況與前額皮瓣修復比較無顯著差異。證實一期脂肪筋膜旋轉皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損效果顯著，能有效縮減手術開支。

脂肪筋膜旋轉皮瓣組美學效果優于前額皮瓣組（P<0.05），表明脂肪筋膜旋轉皮瓣應用于鼻部腫瘤切除術后缺損中能有效提高患者美學效果。分析認為：前額皮瓣在愈合過程中易發生隧道收縮，影響患者鼻部皮膚愈合，進而影響患者美學效果。而脂肪筋膜旋轉皮瓣顏色、質地與鼻部相似，供區直接關閉避免了傳統前額缺損，改善了患者術后美學效果[16]。同時皮瓣薄、質地柔軟、耐牽拉、旋轉角度大并含有稠密的血管網及豐富的血管分布，且相互溝通，愈合過程中不易發生隧道收縮，利于皮瓣愈合。另本研究結果還顯示脂肪筋膜旋轉皮瓣組并發癥發生率低于前額皮瓣組（P<0.05），表明脂肪筋膜旋轉皮瓣應用于鼻部腫瘤切除術后缺損修復中能有效降低術后并發癥發生率。可能為脂肪筋膜旋轉皮瓣僅進行一期手術，降低二次手術對患者帶來的潛在性損傷引起的部分并發癥的發生;同時脂肪筋膜旋轉皮瓣可規避隧道收縮引起的術后愈合時間延長，降低修復創口長時間暴露于周圍環境中而引起的感染，脂肪筋膜旋轉皮瓣豐富的血管網為皮瓣提供豐富血供，利于皮瓣形成代謝及組織修復，促進修復創面，抑制由創面炎癥因子等誘發的傷口滲液等的發生。Losco[17]等研究發現脂肪筋膜旋轉皮瓣可降低患者術后并發癥的發生。表明脂肪筋膜旋轉皮瓣應用于鼻部腫瘤切除術后缺損中安全性高。

綜上所述，脂肪筋膜旋轉皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損在皮瓣預后優良率、皮瓣愈合時間與前額皮瓣修復比較無顯著差異，但能有效縮減手術費用，提高美學效果，且不增加患者術后并發癥發生率。本研究的不足之處在于納入的樣本量少，隨訪時間短;同時在皮瓣愈合過程中細胞生長因子等指標也參與其中，但本研究并未納入，研究結果可能存在偏倚，后期需加大樣本量，延長隨訪時間，納入細胞生長因子等指標對本研究結論做進一步驗證。

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[收稿日期]2021-04-14

本文引用格式：蔡志穩，笪向東，吳凱歌，等.脂肪筋膜旋轉皮瓣修復鼻部腫瘤切除術后缺損創面[J].中國美容醫學，2021，30（8）：8-11.