自體肋軟骨Nagata法耳廓再造術對再造耳廓皮膚敏感度的影響

劉錚　王喜梅　李志斌

[摘要]目的：評估單側小耳畸形患者Nagata法耳廓再造術對再造耳皮膚敏感度的影響，為避免術后再造耳損傷提供指導作用。方法：選取2017年6月-2019年8月就診于鄭州大學第一附屬醫院并進行Nagata法耳廓再造術的29例患者，通過應用裝有不同溫度液體的試管及Semmes-Weinstein單絲，在術后6個月、12個月分別對雙側耳廓的9個測試點處的皮膚敏感度進行評估，并對比和分析其結果。結果：術后6個月，再造耳除耳垂外，其余測試部位皮膚溫度覺及觸壓覺均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）;術后12個月，除顱耳溝外，其余測試部位溫度覺及觸壓覺均恢復至與健側無明顯差異（P>0.05）。結論：先天性小耳畸形Nagata法耳廓再造術會使術區溫度覺及觸壓覺暫時性下降，術后12個月，大部分區域皮膚敏感度可恢復至與健側相似水平。

[關鍵詞]先天性小耳畸形;耳廓畸形;Nagata法耳廓再造術;自體肋軟骨;皮膚敏感度

[中圖分類號]R764.7? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0049-05

Effect of Auricle Reconstruction with Autogenous Costal Cartilage by Nagata Method on Skin Sensitivity of Reconstructed Auricle

LIU Zheng，WANG Xi-mei，LI Zhi-bin

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract： Objective? To evaluate the skin sensitivity of the reconstructed auricle after Nagata method auricle reconstruction in patients with unilateral microtia， to provide guidance to avoid postoperative injury of the reconstructed auricle. Methods? 29 patients were selected with unilateral microtia who underwent Nagata method auricle reconstruction in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University between June 2017 and August 2019. Standardized sensory tests were executed to evaluate the skin sensitivity of bilateral auricle at 9 sites by testing tubes with liquid of different temperature and Semmes-Weinstein monofilaments at 6 and 12 months postoperatively. The results were compared and analyzed. Results? Except for the earlobe site， the skin thermal sensation and tactile pressure sensing of most of the selected sites declined significantly comparing to the contralateral side at 6 months postoperatively， the differences were statistically significant （P<0.05）. Except for the auriculoceplalic sulcus site， the skin thermal sensation and tactile pressure sensing of most of the selected sites of the reconstructed auricle showed no significant difference compared with the contralateral side at 12 months postoperatively （P>0.05）. Conclusion? The skin thermal sensation and tactile pressure sensing of the reconstructed auricle after Nagata method in patients with congenital microtia will decline in short period， but most patients will gain the similar skin sensation compared with the contralateral side at 12 months postoperatively.

Key words： congenital microtia; auricular deformity; Nagata auricular reconsruction; autologous costal cartilage; skin sensitivity

先天性小耳畸形（Congenital microtia）是一種病因尚不明確的耳部發育畸形。目前研究認為，該疾病可能與遺傳、環境、種族及孕期接觸致畸物質等因素有關[1]。先天性小耳畸形可表現為單側或雙側不同程度的耳廓大小及形狀異常、結構缺失、外耳道閉鎖，重者甚至出現無耳畸形。上世紀50年代Tanzer報道了六期自體肋軟骨移植耳廓再造法，之后Brent進一步改良為四期，并于上世紀90年代由Nagata改良為二期。Nagata法耳廓再造法簡化了操作步驟，手術周期大大縮短，且術后并發癥發生率較低，因此是我國目前治療先天性小耳畸形的常用術式。Nagata法一期手術通過取患者自體肋軟骨制作耳廓支架，將乳突區、殘耳區皮瓣轉位，設計新耳垂，并于耳后皮瓣下置入耳廓支架。二期手術常在一期術后6個月左右進行，掀起再造耳廓，植入耳后支架并參照健側耳建立合適的顱耳角。耳后筋膜瓣或顳頂筋膜瓣覆蓋軟骨支架，并于耳后進行游離植皮。小耳畸形耳廓再造術后，手術相關并發癥、患者滿意度、再造耳解剖結構、患者心理狀態變化[2-3]等是術者、患者及家屬極為關心的幾個方面。其中，皮膚敏感度是整形外科手術中一項重要的評判標準，但在文獻中鮮有記載。鑒于目前自體肋軟骨分期手術是公認效果最佳的手術方式[3-5]，全面了解其相關風險和術后并發癥是術前溝通的關鍵，其中包括皮膚敏感性喪失的潛在風險、最有可能受到影響的特定耳廓區域等。本研究通過評估Nagata法自體肋軟骨耳廓再造術對再造耳皮膚敏感度有無影響，從而對再造耳術后的保護提供指導價值。

1? 臨床資料

選取2017年6月-2019年8月就診于鄭州大學第一附屬醫院并接受Nagata法自體肋軟骨耳廓再造術的29例患者為研究對象，年齡8～28歲，平均（14.48±5.60）歲，患者基本資料見表1。通過病歷、臨床照片、訪談和標準化測試獲得臨床資料（小耳畸形的類型、分度）、手術資料（早期并發癥）和結果（再造耳術區皮膚敏感度變化情況）。排除標準：①8歲以下患兒;②存在可能干擾皮膚敏感度病史者（如各種皮膚病、糖尿病、神經疾病、既往術區外傷、既往術區手術史等）;③雙側小耳畸形、埋置擴張器、耳廓部分重建、單期重建、顳頂筋膜瓣重建者;④研究期間健側或患側耳外傷及非計劃手術者、失訪者。本研究符合赫爾辛基宣言，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

2? 方法

2.1 手術方法

2.1.1 一期手術：①麻醉后切取部分第6肋軟骨及完整的第7、8肋軟骨;②參照術前制作的膠片樣板（見圖1A）雕刻肋軟骨，5-0鈦絲線縫合形成耳廓支架（見圖1B）;③于耳垂及乳突區設計“W”形手術切口，注射腫脹液（1：20萬腎上腺素鹽水），切開皮膚，去除殘耳軟骨，于皮下分離出合適大小的腔隙。將耳支架置入腔隙，放置高負壓引流（德國貝朗150ml）（見圖1C）。

2.1.2 二期手術：①于再造耳耳輪外緣5mm處設計手術切口，切開皮膚、皮下，至耳后筋膜淺面。向前掀起再造耳，于頭皮內切開耳后筋膜，向前掀起，形成蒂在前方的耳后筋膜瓣;②將一期埋置于胸部的耳后支架移植于再造耳后方，形成耳顱角（參考健側）。耳后筋膜瓣向前包裹軟骨支架;③耳后筋膜瓣創面移植厚中厚皮片。

2.2 標準化測試方法：皮膚敏感度的標準化測試根據解剖標志及耳部皮膚的感覺神經分布，選取患側耳及健側耳9個具有代表性的測試點（見圖2）。由同一評估員（不參與重建過程）在安靜且溫度適宜的房間內（溫度22℃～24℃）對患者進行仰臥位閉眼狀態術后6個月、術后12個月的測試。患者不被告知何時開始測試，且測試點的順序隨機，保證患者的無法預測性。

根據事先建立的標準化方案進行溫度辨別測試和壓力閾值測試。采用9mm×9mm的試管加入溫水（40℃）或冷水（5℃），將試管圓形尖端貼在每個患者皮膚上5s，測試其溫度敏感度;通過使用規格分別為2.83、3.61、4.31、4.56和6.65的5根Semmes-Weinstein單絲（美國NCM公司，分別對應0.07g、0.4g、2.0g、4.0g、300g）測試其觸壓覺靈敏度。根據觸壓靈敏度閾值[6]將足夠（2.83、3.61和4.31）和不足（4.56和6.65）的敏感度功能水平進行分類（有無有效反應）。將每根單絲與測試位置的中心點呈90°施壓，直到單絲發生彎曲，并保持5s。按照單絲直徑從小到大的順序進行試驗，囑患者感受到觸壓時向實驗人員示意。所有感覺刺激在每個測試點重復5次。要求患者指出感覺類型（冷或熱），以及是否感覺到單絲觸壓。如果至少有4次反應正確（正確率80%），則認為該點對刺激可產生有效反應。

3? 結果

29例患者術前患側耳均無明顯觸覺、溫度覺減退;術后6個月重建耳與健側耳相比，除耳垂（4點）外（P>0.05），其余大多數測試點的溫度覺及觸壓覺均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）;術后12個月，重建耳各測試點除顱耳溝（8、9點）外溫度覺及觸壓覺均與健側無明顯差異（P>0.05）。見表2～3。

4? 討論

小耳畸形耳廓再造術是整形外科最具挑戰性的手術之一，目前自體肋軟骨耳廓再造術已取得較為滿意的效果[7]。對小耳畸形耳廓再造效果的評估常包括：再造耳位置、大小;亞單位結構是否清晰;耳顱角是否合適;再造耳皮膚顏色與周圍皮膚是否接近;再造耳長期穩定性等[8]。但是目前對再造耳術區皮膚敏感度的研究較少[9]。再造耳皮膚敏感度不僅與患者日后生活質量密切相關，且正常的皮膚敏感度可保護再造耳免受不必要的損傷。

再造耳皮膚敏感度的降低可能與術中神經、血管損傷和術后并發癥相關。耳大神經是耳廓的主要感覺神經，其走行自胸鎖乳突肌后緣中點位置穿出至皮下淺層，上行至耳垂高度后分為耳前支、耳后支。耳前支穿過耳垂至耳廓前面，分布于耳垂、耳輪、對耳輪、舟狀窩下2/3、對耳屏、耳甲艇、耳甲腔、三角窩等處。耳后支分布于耳廓后方下2/3。除此之外，枕小神經、迷走神經、面神經、耳顳神經、耳后神經等在整個耳廓區域形成密集的神經網，與該區域感覺功能密切相關。Yamada A[10]提出“耳前梯形區”，即耳前無毛發生長的梯形區域。該區域對再造耳皮膚血液供應及皮瓣成活至關重要，且對于防止再造耳前傾有一定意義。因此為避免對再造耳皮膚敏感度造成影響，術中應謹慎操作，在脂肪、肌層之間分離腔隙時，應盡量減少耳前區剝離范圍，減小該區域神經及血管損傷。Takegoshi H等研究發現[11]，Ⅱ～Ⅲ度小耳畸形患者患側乳突區面神經較正常人偏前約3mm，因此在剝離耳后乳突區腔隙時應注意這一異常解剖特點。應保留真皮下血管網，以銳性、鈍性分離相結合小心分離出適當大小的腔隙。先天性小耳畸形耳廓再造術后的并發癥包括血腫、局部皮瓣壞死、軟骨外露、感染、軟骨吸收等[12-14]。由于各種并發癥是降低再造耳皮膚敏感度的潛在危險因素，因此應盡量減小術后并發癥造成的損傷。皮瓣下血腫常發生在術后1～5d，常與術中止血不徹底、引流不當、機械性損傷等因素有關。若血腫發生后無法自行吸收，需盡快行血腫清除術并加壓包扎，否則極易繼發皮瓣壞死、切口裂開等，加重術區損傷;由于行小耳畸形耳廓再造術的患者以兒童居多，其較成年患者而言更易因再造耳受壓而發生術區供血不足甚至皮瓣壞死等情況，或因術區機械性損傷造成軟骨外露等。因此在耳廓再造術后應加強護理[15]，充分對患者及其家屬進行宣教。除此之外，術中應保證規范的無菌操作，以防止感染的發生。

人類皮膚表面的冷覺與熱覺相互獨立，溫度感受器呈點狀分布，冷點明顯多于熱點。熱感受器位于C類傳入纖維末梢，在皮膚溫度升至30℃～46℃時，熱感受器被激活放電，放電頻率隨皮膚溫度的升高而增高，當溫度超過46℃時，熱覺突然消失，由痛覺取而代之。而冷感受器位于Aδ和C類傳入纖維末梢，放電溫度為10℃～40℃。當皮膚表面溫度降到30℃以下時，隨溫度降低，冷感受器放電頻率增加，冷覺也隨之增強[16]。觸壓覺由皮膚受到機械性刺激而引起，人的面部存在多種感受器小體，最關鍵的如Meissner小體、Merkel盤、環層小體、Ruffini小體等。這些感受器在皮膚上呈點狀分布。感受器的感受野大小以及皮膚上的感受器分布密度關系著觸壓閾的高低[16]。

敏感度測試可以評估和量化神經系統疾病患者或潛在發病風險患者的感覺功能。這類研究常用于比較外科或內科干預前后皮膚敏感度的變化，除耳部外，還常用于乳房整形術后術區皮膚感覺功能評估等[17-18]。Oberg等[19-20]評估了患者耳廓再造術后的溫度覺和觸壓覺。但測試點僅限再造耳前部，且缺失術前數據及標準化的術后測量周期。在本項研究中，增加了術后的周期性評估，增加了更多的解剖點，涵蓋耳后植皮區域，以更全面地評估耳廓重建術后的細微差別。盡管Semmes-Weinstein單絲簡單、快速、低成本，但其只能進行不連續數值的測試，只能提供大致數據。而每次使用單絲時施加的力也會有一定程度的偏差，不能保證完全一致，尤其是當單絲被重復使用后，這種力會有微量的減弱。Dellon等[21]開發的計算機輔助皮膚敏感度量化方法：PSSD裝置可以根據傳感器進行更加準確的壓力閾值測試，精確到g/mm2，且可以連續、直接進行測量。以往的研究中，幾乎均是采用主觀的方法對皮膚敏感性進行測試。Eleni Kostidou等[22]運用化學方法通過離子導入使組胺誘發耀斑反應，并用激光多普勒成像進行記錄，對乳房手術后皮膚敏感度改變進行了評估，從而避免了主觀因素產生的誤差。

本次研究未進行具體的患側耳術前皮膚敏感度測試，無法排除患側耳術前已有敏感度下降的情況，對術后敏感度分析可能造成一定程度的干擾。今后進一步研究可增加術前數據，排除干擾。研究結果顯示，小耳畸形Nagata法耳廓再造術后6個月再造耳皮膚敏感度降低，術后12個月皮膚敏感度明顯恢復，而耳垂是皮膚敏感度喪失比例最低的測試區。這可能與該區域有固有神經走行及受到致密的軟組織保護有關[23]。

本研究表明單側小耳畸形患者在Nagata法耳廓再造術術后有暫時性皮膚敏感度（溫度覺、觸壓覺）喪失或減退，但經一段恢復期（半年～1年）后，除顱耳溝外，均恢復到術前相似水平。因此在術后再造耳皮膚敏感度恢復之前，應加強對其保護，避免外界因素對其產生損傷。

[參考文獻]

[1]盧萌.先天性小耳畸形伴發畸形的研究進展[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（4）：236-239.

[2]于曉波.先天性小耳畸形患者心理彈性問題、相關因素及其干預對策研究[D].北京：北京協和醫學院（中國醫學科學院），2011.

[3]劉偉嬌，樊悅，陳曉巍.小耳畸形患者及家屬心理狀況研究進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2020，55（9）：878-882.

[4]Olshinka A，Louis M，Truong TA.Autologous ear reconstruction[J].Semin Plast Surg，2017，31（3）：146-151.

[5]Im DD，Paskhover B，Staffenberg DA，et al.Current management of microtia： a national survey[J].Aesthetic Plast Surg，2013，37（2）：402-408.

[6]Siemionow M，Gharb BB，Rampazzo A.The face as a sensory organ[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（2）：652-662.

[7]何樂人，楊慶華，蔣海越，等.小耳畸形八大處法耳廓再造術-團隊10年經驗[J].中華整形外科雜志，2017，33（z1）：28-33.

[8]王孟佳添，王建春，鄭楠.全擴張皮瓣法在小耳畸形矯正中的應用效果探討[J].中國美容醫學，2020，29（3）：39-41.

[9]Coltro PS，Alves HR，Gallafrio ST，et al.Sensibility of the ear after otoplasty[J].Ann Plast Surg，2012，68（2）：120-124.

[10]Yamada A.Autologous rib microtia construction： nagata technique[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2018，26（1）：41-55.

[11]Takegoshi H，Kaga K，Chihara Y.Facial canal anatomy in patients with mandibulofacial dysostosis： comparison with respect to the severities of microtia and middle ear deformity[J].Otol Neurotol，2005，26（4）：803-808.

[12]劉翔宇，劉宗輝，王璐，等.全擴張皮瓣法矯正小耳畸形一期手術的并發癥分析及臨床體會[J].中華整形外科雜志，2018，34（3）：192-196.

[13]岳曉葳，楊慶華.再造耳廓形態不良治療策略及手術方法的研究進展[J].中華整形外科雜志，2020，36（4）：457-461.

[14]何樂人，林琳，王永振，等.八大處法耳廓再造二期手術并發癥的處理[J].中華耳科學雜志，2013，11（4）：506-510.

[15]謝麗花.289例全耳再造患者圍手術期護理[J].中國美容醫學，2018，27（7）：126-128.

[16]朱大年.生理學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：303-304.

[17]Ferreira MC，Costa MP，Cunha MS，et al.Sensibility of the breast after reduction mammaplasty[J].Ann Plast Surg，2003，51（1）：1-5.

[18]Fels KW，Cunha MS，Sturtz GP，et al.Evaluation of cutaneous abdominal wall sensibility after abdominoplasty[J].Aesthetic Plast Surg，2005，29（2）：78-82.

[19]Oberg M，Svensson H，Becker M，et al.Threshold of tactile perception in a reconstructed auricle[J].J Plast Surg Hand Surg，2011，45（1）：23-27.

[20]Oberg M，Becker M，Arktander M，et al.Thermosensitivity in a reconstructed microtic ear[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2008，42（4）：190-193.

[21]Dellon ES，Mourey R，Dellon AL.Human pressure perception values for constant and moving one- and two-point discrimination[J].Plast Reconstr Surg，1992，90（1）：112-117.

[22]Kostidou E，Schmelz M，Hasemaki N，et al.Objective methods for breast sensibility testing[J].Plast Reconstr Surg，2019，143（2）：398-404.

[23]Denadai R，Raposo-Amaral CE，Zanco GL，et al.Autologous ear reconstruction for microtia does not result in loss of cutaneous sensitivity[J].Plast Reconstr Surg，2019，143（4）：808e-819e.

[收稿日期]2020-09-04

本文引用格式：劉錚，王喜梅，李志斌.自體肋軟骨Nagata法耳廓再造術對再造耳廓皮膚敏感度的影響[J].中國美容醫學，2021，30（8）：49-53.