微創拔牙即刻種植即刻修復對上頜中切牙美學效果和唇側骨板改建的影響

陳音音　郭澤清　莊燕茹

[摘要]目的：探討微創拔牙即刻種植即刻修復對上頜中切牙美學效果和唇側骨板改建的影響。方法：選取2014年1月-2018年9月來院就診因單顆上頜中切牙殘冠而接受微創拔牙及種植修復來院就診的108例患者，根據治療方式的不同分為三組。A組：41例，采用微創拔牙延期種植即刻修復;B組：32例，采用微創拔牙即刻種植延遲修復;C組：35例，采用微創拔牙即刻種植即刻修復。修復完成當天及修復后1年，進行白色美學指數（WES）和紅色美學指數（PES）評分。修復后1年，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者滿意度。種植當天和修復后6個月，測量患者唇側骨板厚度，并計算骨量變化和骨吸收率。結果：三組患者種植成功率和修復1年后種植體存留率均達100.00%。修復完成當天和修復后1年，A、B、C三組PES均依次顯著升高（P<0.05），且修復后1年均顯著高于修復完成當天（P<0.05）。C組整體美觀、附著高度以及咀嚼功能滿意度均顯著高于A、B兩組（P<0.05）。種植當天和修復后6個月，B、C兩組各部位唇側骨板厚度均顯著大于A組（P<0.05）;與種植當天相比，修復后6個月A組各部位唇側骨板厚度顯著下降（P<0.05），B、C兩組唇側骨板骨量降低水平均顯著小于A組 （P<0.05），A組骨吸收率顯著高于B、C兩組（P<0.05）。結論：美學區單顆上頜中切牙微創拔牙后即刻種植即刻修復，可顯著降低唇側骨板改建中水平方向的骨吸收，促進早期誘導牙齦塑形，提升種植體周圍軟組織美學效果，提高患者滿意度。

[關鍵詞]即刻種植;即刻修復;上頜中切牙;美學效果;唇側骨板

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0119-06

Effect of Immediate Implantation and Immediate Repair after Minimally Invasive Tooth Extraction on Aesthetic Effect of Maxillary Central Incisor and Reconstruction of Labial Bone Plate

CHEN Yin-yin， GUO Ze-qing， ZHUANG Yan-ru

（Department of Stomatology， Affiliated Stomatological Hospital of Xiamen Medical College，Xiamen 361000，Fujian，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of immediate implantation and immediate repair after minimally invasive tooth extraction on aesthetic effect of maxillary central incisor and reconstruction of labial bone plate. Methods From January 2014 to September 2018， 108 patients in the department of stomatology of our hospital who received minimally invasive tooth extraction and implant repair due to a single residual crown of maxillary central incisor were selected. According to different treatment methods， they were divided into three groups： group A （41 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction delayed implantation and immediate repair， group B （32 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction immediate implantation and delayed repair， group C （35 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction immediate implantation and immediate repair. White Aesthetic Index （WES） and Pink Aesthetic Index （PES） were scored on the day of completion of repair and one year after the repair. One year after repair， visual analog scale （VAS） was used to evaluate the patients' satisfaction. On the day of implantation and 6 months after repair， the thickness of the patient's labial bone plate was measured， and bone mass changes and bone absorption were calculated. Results The implant success rate and implant survival rate after one year of repair in the three groups were 100.00%. On the day of completion of repair and 1 year after repair， the PES of group A， B and C increased significantly in turn （P<0.05）， and 1 year after repair was significantly higher than that on the day of completion of repair （P<0.05）.The overall aesthetic appearance， attachment height and satisfaction degree of chewing function in group C were significantly higher than those in groups A and B （P<0.05）.On the day of implantation and 6 months after repair， the thickness of labial bone plates in both groups B and C was significantly higher than that in group A （P<0.05）.Compared with the day of implantation， the thickness of labial bone plate in each part of group A decreased significantly 6 months after repair （P<0.05）.The reduction of labial bone mass in group B and group C was significantly lower than that in group A （P<0.05）， and the bone absorption rate in group A was significantly higher than that in group B and group C （P<0.05）. Conclusion? In aesthetic area， immediate implantation and immediate repair of a single maxillary central incisor after minimally invasive tooth extraction can significantly reduce the horizontal bone absorption in the reconstruction of the labial bone plate， promote early induction of gingival shaping， improve the aesthetic effect of soft tissue around the implant， and improve patient satisfaction.

Key words： immediate implantation; immediate repair; maxillary central incisor; aesthetic effect; labial bone plate

上頜中切牙殘冠是一種常見的前牙美學區損傷形式，對患者口腔美學造成最直觀的影響。目前，最常用的治療方法為種植體種植修復。傳統觀點認為種植牙的最佳時機是在拔牙后3～4個月，待創傷完全愈合后進行，然而由于拔牙后牙槽骨尤其是唇側骨板吸收明顯，以及繼發牙齦乳頭缺損及唇頰側軟組織塌陷，給后期種植修復帶來困難，并且治療周期長使患者滿意度降低[1]。近年來，隨著微創技術的發展，常于拔牙后立即將種植體植入軟硬組織尚未愈合的新鮮拔牙窩，有觀點認為這種即刻種植方法能有效縮短治療時間，防止牙槽骨吸收以及牙齦乳頭缺損，也有觀點認為拔牙窩的軟硬組織結構因尚不穩定而導致在組織愈合時出現不可預估的變化[2-3]。此外，種植體與患者自身組織的結合方式不同于自然牙，修復后牙齦的形態發生改變，導致紅色美學效果不夠理想，現代人不僅越來越重視種植牙牙冠的白色美學修復效果，而且同樣重視修復后牙齦的紅色美學效果，因此，牙齦修復成為口腔種植后修復美學的研究熱點[4]。目前，臨床上常使用延期修復，較少采用即刻修復，然而前者難以解決患者的無牙期問題[5]。本研究通過對比微創拔牙后延期種植即刻修復、即刻種植延遲修復以及即刻種植即刻修復三種方式，旨在探討對上頜中切牙美學效果和唇側骨板改建的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2018年9月來院就診因單顆上頜中切牙殘冠而接受微創拔牙及種植修復的108例患者為研究對象，其中男63例，女45例，年齡22～57歲，平均（38.62±3.91）歲。根據治療方式的不同分為三組：A組：41例，采用微創拔牙延期種植即刻修復;B組：32例，采用微創拔牙即刻種植延遲修復;C組：35例，采用微創拔牙即刻種植即刻修復。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準：納入標準：①患者因單顆上頜中切牙殘冠而接受微創拔牙及種植修復;②牙槽骨質、唇側骨板無缺損或缺失;③拔牙窩底可用骨高度達3mm以上，且具有較完整的軟組織，附著齦寬度在2mm以上，咬合關系正常;④患者身心健康，無其他疾病和種植手術禁忌證;⑤臨床病例資料和隨訪資料完整;⑥患者及家屬對本研究均知情并于術前自愿簽署知情同意書。排除標準：①口腔衛生差，依從性不良者;②對本研究中所使用材料及藥物過敏者;③患牙周圍軟組織明顯炎癥;④有緊咬牙、夜磨牙習慣者;⑤牙根位置及角度不理想。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會審核批準后開展。

1.3 術式選擇：所有患者術前均接受各項基礎檢查，CT檢查種植處牙槽和周圍組織的情況，制取石膏研究模型，進而確定種植體長度、直徑以及手術方案。根方或唇側骨量不足或拔牙窩伴發急性炎癥而不能提供良好初期穩定性的患者，需行位點保存，采取延期種植。經CT檢查拔牙窩軟硬組織量豐富且無明顯感染，根方骨量足夠、唇側骨板完整的患者采取即刻種植。未因骨缺損接受引導骨再生術（Guided bone regeneration， GBR），或種植體初期穩定性≥35N·cm，且患者同意時可進行即刻修復;接受GBR或種植體初期穩定性<35N·cm的患者行延期修復。術前行全口牙周潔治，去除牙石及軟垢以保持口腔清潔。

1.4 微創拔牙：局部麻醉后對患者頜面部常規消毒并鋪巾，向牙周膜間隙中小心插入微創拔牙刀（瑞典，Original Luxator， Direta），使其緊貼于患牙牙根表面，按照患牙近中、遠中、唇側和舌側的順序依次將牙周膜組織和牙根周圍的牙齦切斷，待牙根完全松動后，將脫位的患牙用持針器或根鉗緩慢輕盈取出，并盡量使患牙周圍軟硬組織形態保持完整。將牙槽窩的牙周膜組織、肉芽組織以及可能殘留的牙屑刮凈，用氯化鈉注射液和3%過氧化氫溶液反復沖洗以徹底清除。為確保唇側骨壁的完整性，采用牙周探針探查唇側骨板的損傷情況。

1.5 種植體植入：即刻種植患者選擇適宜的種植體，確定植入位置和方向。擴孔鉆偏向腭側方逐級制備窩洞，植入種植體位置為距離唇側骨板以及與鄰牙牙根之間的距離均大于2mm，植入深度超過牙槽窩底2～3mm，種植體冠方位于牙槽嵴水平下1～3mm，植入扭矩大于30N·cm。若種植體與牙槽窩周圍其余骨壁之間的間隙大于1mm，則需旋入封閉螺絲，填充Bio-Oss骨粉（瑞士，Geistlich）并覆蓋 Bio-Gide可吸收生物膜（瑞士，Geistlich）;延期種植患者于微創拔牙90d后，確認拔牙創傷完全愈合，拔牙窩平復，牙槽骨恢復后，于唇側距牙槽嵴頂3mm處作一梯形切口，于牙槽嵴頂作一橫向切口，將牙齦銳性分離以顯露骨面，縫合邊緣并使黏膜避免損傷，用球鉆于偏向腭側局部進行定位，植入扭矩為35～50N·cm，其余步驟同即刻種植。

1.6 修復方式：即刻修復患者于即刻種植同期安裝臨時基臺，并調磨至適宜高度和角度，采用自凝樹脂材料制作臨時修復體用以誘導牙齦成形，就位后調改咬合關系使其無咬合接觸。叮囑患者定期復查，及時調改臨時修復體鄰面和頸部，以確保種植體周圍軟組織被誘導形成自然過渡帶和穿齦輪廓;延期修復患者需在即刻種植術后先種植愈合基臺，3個月后種植體周圍軟硬組織良好愈合且穩定時，取下愈合基臺后再安裝臨時基臺，其余步驟同即刻修復。所有患者均于3個月后取模，經X線根尖片檢查種植體骨結合及其周圍軟組織愈合情況，確保牙齦組織穩定，制取硅橡膠印模，灌注石膏模型并制作個性化基臺和最終修復體，以完成永久修復。

1.7 評價指標

1.7.1 種植體成功判定標準：采用 Albrektsson 等提出的標準[6]：①X線檢查種植體周圍無透射區;②行使功能時種植體無任何臨床動度;③周圍黏膜和軟組織均健康;④修復1年后，每年垂直骨吸收小于0.2mm;⑤種植后無麻木、疼痛、感染以及異物感，無不可逆和（或）持續的鼻底組織、上頜竇及下頜管損傷。

1.7.2 美學指數評價標準：修復完成當天以及修復后1年，由同一組醫生參照相同標準評價美學效果，種植牙牙冠采用白色美學指數（White aesthetic index， WES）評價[7]，5項內容包括牙冠外形輪廓、形態、顏色、質地和透明度，每項評分0～2分，總分最高10分。種植體周圍軟組織采用紅色美學指數（Pink aesthetic index， PES）評價[8]，7項內容包括軟組織質地、軟組織顏色，遠中齦乳頭、近中齦乳頭、根部凸度、唇側齦緣曲線以及唇側齦緣最高點位置，每項評分0～2分，總分最高14分。美觀度越好則得分越高。見圖1～2[13]。

1.7.3 患者滿意度評分：修復后1年，患者滿意度采用視覺模擬評分法（Visual analog scale，VAS）進行評價[9]，四項內容有周圍軟組織色澤、整體美觀、附著高度以及咀嚼功能，于紙上借助直尺劃一條直線，長度10cm，每隔1cm做標記，代表1分，左右兩端分別記0分和10分，患者根據自身判斷進行標記，總分最高40分，患者滿意度越高得分越高。

1.7.4 CBCT測量唇側骨板厚度：種植當天和修復后6個月，采用錐形束CT （美國，KODAK 9000 3D）對患者唇側骨板進行測量，所有CBCT拍攝時均設置相同參數，照射視野FOV1010cm，90kV、10mA，曝光時間6.2s，用軟件CS3D Imaging獲取影像并測量。首先在橫斷面上找到種植體頂端平面中點并縱切，調整圖像角度以使種植體縱切面達到最大周徑，并使種植體長軸和縱切線保持平行，測量種植體體部中點（M）、根尖處（A）以及頸部肩臺下2mm（C）的唇側骨板，之后平移縱切線至近中、遠中各1mm，在新縱切面上測量并記錄唇側骨板厚度。計算修復后6個月與種植當天的骨量變化和骨吸收率。見圖3。

1.8 統計學分析：采用統計軟件SPSS 18.00用于實驗數據的分析處理，以[n（%）]表示計數資料，采用χ2檢驗分析;以均數±標準差（x?±s）表示計量資料，單因素方差用于多組間同一時間點數據分析，重復測量方差用于多組間不同時間點數據分析，若有統計學意義，則采用配對t檢驗比較組內不同時間點，q檢驗比較組間同一時間點，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 各組患者治療后基本情況：依據Albrektsson等提出的判定標準，三組患者均種植成功，成功率均達100.00%，永久修復完成1年后，種植體存留率為100%。

2.2 各組患者美學指數評價：WES在三組間和兩個時間點差異均無統計學意義（P>0.05）。修復完成當天和修復后1年，A、B、C三組PES均依次顯著升高（P<0.05），且修復后1年均顯著高于修復完成當天（P<0.05）。見表1。

2.3 各組患者滿意度評價：三組患者的色澤滿意度評分無顯著差異（P>0.05），C組整體美觀、附著高度以及咀嚼功能滿意度均高于A、B兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 各組患者唇側骨板改建結果：種植當天和修復后6個月，B、C兩組的M、A、C中線及相應近中、遠中部位的唇側骨板厚度顯著大于A組（P<0.05）。與種植當天相比，修復后6個月A組各部位唇側骨板厚度顯著下降（P<0.05），B、C兩組有所下降但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組患者唇側骨板吸收情況：B、C兩組M、A、C中線及相應近中、遠中部位的唇側骨板骨量吸收均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），A組骨吸收率顯著高于B、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

4? 討論

相比傳統拔牙，微創拔牙手術創傷小，使軟組織和骨組織損傷減輕，最大限度地保留附著齦和骨組織，使種植體頸部周圍形成良好的生物封閉，提高種植體的初期穩定性，并實現理想的美學效果。然而，諸多文獻報道，美學區牙缺失后，牙槽嵴軟硬組織會發生改建，牙槽骨出現吸收現象，垂直向吸收達0.4～3.9mm，水平向達2.6～4.6mm，此外，唇頰側骨板也明顯吸收，并伴發軟組織塌陷以及牙齦乳頭缺損甚至缺失[10]。因此，拔牙后選擇合適的種植體植入和修復時間至關重要。國內外研究報道，即刻種植即刻修復使患者治療時間和康復進程大幅縮短，義齒功能和美學效果均顯著改善，患者滿意度顯著提高[11]。本研究中，三組患者種植成功率和修復1年后種植體存留率均達100.00%，說明微創拔牙后，根據患者自身情況選擇種植和修復時間均取得了較優的治療效果。

本研究中三組WES修復完成當天和修復后1年均無顯著差異，推測原因為牙冠主要由技師制作完成，醫師和患者參與度不高，因此無較大差異。該結果與邱駿[12]報道的不同，可能由于研究者存在主觀評價標準差異。為提高患者美學區效果，常對患者進行個性化牙齦誘導，以取得最佳的穿齦輪廓及過渡帶形態。本研究中PES評價結果說明微創拔牙后即刻種植即刻修復可使種植體周圍遠中、近中齦乳頭，軟組織質地、形態和顏色，邊緣齦水平以及牙槽骨外形有效恢復，從而提高了牙齦的紅色美學效果。該結果與趙麗娜等[13]的研究報道具有一致性。即刻種植延遲修復患者微創拔牙后拔牙窩軟硬組織量豐富且無明顯感染，根方骨量足、唇側骨板完整因而行即刻種植，但種植后種植體初期穩定性較小而采取延遲修復;延期種植即刻修復患者拔牙窩伴發急性炎癥、根方或唇側骨量不足因而行延期種植，但種植體初期穩定性較好而采取即刻修復。即刻修復患者術后即刻使用臨時修復體，延期修復患者術后則即刻安裝成品愈合基臺，越來越多研究發現，臨時修復體既能在術后即刻恢復發音和美觀，還能通過調改將周圍軟組織誘導形成良好的牙齦輪廓[14]。盡管B組采用即刻種植延遲修復，但患者軟硬組織量豐富且無明顯感染，骨量足且完整，僅種植體初期穩定性較小，因此，總體牙齦紅色美學效果顯著優于延期種植即刻修復患者。隨著軟硬組織的生長和恢復，修復后1年三組患者牙齦紅色美學效果進一步改善。本研究中C組患者滿意度最高，可能跟即刻種植即刻修復使缺牙區軟硬組織避免了因反復手術帶來的損傷，利于恢復有關。

早期多項研究表明[15]，拔牙窩唇側骨板必然會發生萎縮吸收，其厚度越薄則越容易被吸收，且吸收量因水平位置不同而存在差異。有觀點認為，唇側骨板的吸收并不會因種植體的植入而改變，也有觀點認為，拔牙后即刻種植能有效減輕骨吸收程度[16]。本研究結果證實即刻種植有效減輕了唇側骨板的吸收。分析原因可能是，延期種植患者拔牙后在愈合過程中余留的牙槽窩周圍牙槽嵴會發生部分吸收和改建，植入種植體制備種植窩時需將一定量的骨質磨除，因而使骨質消耗較大，而即刻種植作為一種適當的生理刺激，對新骨形成以及骨小梁的合理分布具有促進作用，因此，即刻種植患者唇側骨板吸收程度顯著降低。

綜上，美學區單顆上頜中切牙微創拔牙后即刻種植即刻修復，可顯著降低唇側骨板改建中水平方向的骨吸收，促進早期誘導牙齦塑形，提升種植體周圍軟組織美學效果，提高患者滿意度，因此成為需種植修復美學區上頜中切牙患者的首選治療方案。然而由于個體差異和實際情況限制，患者仍需根據自身情況謹慎選擇治療方案。

[參考文獻]

[1]Griggs JA.Dental implants[J].Dent Clin North Am，2017，61（4）：857-871.

[2]Liu D，Shi L，Dai X，et al.Implants placed simultaneously with maxillary sinus floor augmentation in the presence of antral pseudocysts： Presentation of a case series[J].Quintessence Int（Berlin， Germany：1985），2018，49（6）：1-7.

[3]Zafar K，Ghafoor R，Khan FR，et al.Awareness of dentists regarding immediate management of dental avulsion： Knowledge，Attitude，and Practice study[J].J? Pakistan Medical Association，2018，68（4）：595-599.

[4]Vinothkumar TS，Kandaswamy D，Arathi G，et al. Endodontic management of dilacerated maxillary central incisor fused to a supernumerary tooth using cone beam computed tomography： an unusual clinical presentation[J]. J Contemp Dent Pract，2017，18（6）：522-526.

[5]Felice P，Zucchelli G，Cannizzaro G，et al.Immediate，immediate-delayed （6 weeks） and delayed （4 months） post-extractive single implants： 4-month post-loading data from a randomised controlled trial[J].Eur J Oral Implantol，2017，10（1）：11.

[6]劉道華.上頜前牙區2種即刻種植術對牙槽骨長度、軟硬組織的影響及手術的安全性分析[J].全科口腔醫學雜志（電子版），2019，6（24）：143，152.

[7]Tian J，Di P，Lin Y，et al.A pilot clinical study of immediate provisionalization with a chairside computer aided design and computer aided manufacture monolithic crown for single tooth immediate implant placement[J].Zhonghua Kouqiang Yixue Zazhi，2017，52（1）：3-9.

[8]Parthasarathy H，Ramachandran L，Tadepalli A，et al.Staged hard and soft tissue reconstruction followed by implant supported restoration in the aesthetic zone：A case report[J].J Clin Diagn Res J，2017，11（4）：ZD06.

[9]Liao BD，Liu YE，Peng ZM，et al.Therapeutic effects on primary dysmenorrhea treated with moxibustion at Shenque （CV 8） and warm needling at Guanyuan （CV 4）and Sanyinjiao （SP 6）[J].Zhongguo Zhenjiu 2019，39（4）：367-370.

[10]Luo H，Qi X，Shi H，et al.Single-dose del Nido cardioplegia used in adult minimally invasive valve surgery[J].J Thorac Dis，2019，11（6）：2373.

[11]Nepal P，Mori S，Kita Y，et al.Combined endoscopic submucosal dissection and transanal minimally invasive surgery for the management of lower rectal adenoma extending above the dentate line： A case report [J].Medicine，2019，98（19）：e15289.

[12]邱駿.即刻種植修復與延期種植修復在上頜單前牙需種植修復患者中的應用效果比較[J].中國當代醫藥，2019，26（11）：119-121.

[13]趙麗娜，劉鑫，唐旭炎.上頜前牙單牙即刻種植術后即刻修復和延期修復的臨床效果比較[J].口腔醫學，2019，39（9）：799-804.

[14]沈仁虎.不同修復材料對前牙牙冠延長術后冠修復患者牙周狀況的影響[J].醫療裝備，2019，32（8）：95-96.

[15]Cheng C，Li XT，Liu H.Evaluation of the orthodontic treatment outcome in patients with impacted maxillary central incisor in the mixed dentition[J].Zhonghua Kouqiang Yixue Zazhi，2016，51（5）：263-268.

[16]Trohman RG，Sharma PS.Detecting and managing device leads inadvertently placed in the left ventricle[J].Cleve Clin J Med，2018，85（1）：69-75.

[收稿日期]2020-06-04

本文引用格式：陳音音，郭澤清，莊燕茹.微創拔牙即刻種植即刻修復對上頜中切牙美學效果和唇側骨板改建的影響[J].中國美容醫學，2021，30（8）：119-124.