改良式宮頸環扎術對于前置胎盤子宮下段出血的治療效用

張英

新汶礦業集團萊蕪中心醫院婦產科，山東萊蕪 271104

前置胎盤（PP）是妊娠期較為高發的并發癥，其多發于妊娠28 周以后， 病理表現為胎盤附著于子宮下段，或是覆蓋至宮頸口[1]。有數據報道，PP 的國內發病率約是0.25%～1.50%，是母嬰安全的威脅性疾病。 其手術難度較大，特別是子宮下段出血病例，預后不良，且是子宮切除術的主要原因。臨床多采取手術療法進行止血治療，通過藥物注射等操作快速止血。 但其切口較大，很容易導致不良事件，且會影響到術后康復，遠期療效不佳[2]。 為此，相關學者提出，優化PP 子宮下段出血的手術方式， 尋求一種高效且安全的術式，可以在止血的同時最大化改善預后，避免因手術操作誘發多種并發癥[3]。 該研究選取2017 年4 月—2020年4 月間來院治療的79 例PP 子宮下段出血患者，用于分析改良式宮頸環扎（CC）手術的臨床治療效用，以豐富該病的臨床治療手段。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取共計79 例PP 子宮下段出血患者。 納入標準： 經宮縮劑給藥或子宮按摩后子宮體規律收縮，但胎盤于子宮下段的剝離面仍有出血癥狀；進行局部縫扎后，子宮下段繼續出血；對研究知情同意；經倫理委員會審核以后準許開展。 排除標準：合并其他婦科疾??；伴有惡性腫瘤；伴凝血功能障礙；伴其他妊娠期合并癥。 根據抽簽法分組后，A 組41 例，年齡范圍28～37 歲，平均（30.83±2.16）歲。B 組 38 例，年齡范圍 29～39 歲，平均（30.77±2.29）歲。 兩組一般資料數據經檢驗,差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

B 組予以傳統手術，縱向切口位置在下腹部正中位置，快速在胎盤部位行打洞操作，娩出胎兒后靜脈注射縮宮素（國藥準字H51021982）20 U,并在宮體注射縮宮素10 U，觀察宮頸下段與宮頸口的出血量，進行引導宮腔環扎術和子宮切除術等個體化處理。

A 組予以改良式CC 手術，對子宮動靜脈的上行支進行結扎處理， 在子宮切口偏下約2 cm 宮旁暴露子宮動靜脈，行8 字縫合，保證肌層的穿透深度在2 cm，結扎子宮動靜脈。 經腹實施CC 治療，上提子宮體后推至膀胱，暴露子宮切口，用卵圓鉗試探宮頸管，擴大宮頸內口，用1-0 號微蕎線對子宮下段切口偏下約3 cm 處進行縫合，同為8 字縫合。 完整結扎宮頸，若未發現活動性出血則縫合切口。兩組術后均口服抗生素7 d。

1.3 觀察指標

記錄術中出血量、手術耗時、輸紅細胞懸液量等手術指標；觀察子宮缺血壞死、子宮切除、產褥感染、宮腔積血等不良事件概率。

基本治愈：成功止血，經B 超檢查可見子宮形態正常，宮頸外觀正常；顯著療效：基本止血，經B 超檢查可見子宮形態基本正常，宮頸外觀基本正常；初見療效：出血量減少，經B 超檢查可見子宮形態與宮頸外觀有所恢復；未見療效：未成功止血，經B 超檢查可見子宮形態與宮頸外觀未恢復。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率對比

A 組的總有效率統計為 97.56%，B 組統計為81.58%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者總有效率對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術指標對比

A 組的手術指標均優于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術指標對比（）

表2 兩組患者手術指標對比（）

組別 術中出血量（mL）手術耗時（min）輸紅細胞懸液量（U）A 組（n=41）B 組（n=38）t 值P 值527.65±20.37 840.19±24.26 62.173＜0.001 74.18±13.55 94.28±14.73 6.317＜0.001 0.95±0.61 2.62±0.95 9.366＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發生率對比

A 組的不良事件發生率統計為4.88%，B 組經統計為23.68%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者不良事件發生率對比[n(%)]

3 討論

PP 出血在子宮下段的風險性高， 原因是該部位的肌肉薄弱，收縮能力差，血竇難以關閉，可能導致大出血甚至子宮切除等嚴重后果[4]。PP 本身便有較高的大出血概率， 多通過宮頸提拉與縫合術有效止血，但其對手術器械、技能與環境具有高要求，因此推廣性有限[5-6]。 有研究證實，結扎子宮動脈的上行支可以快速止血，基于此理論，改良式CC 手術應運而生。 該術式可刺激宮縮，止血機制為：結扎子宮動脈與陰道動脈，阻斷宮頸與子宮下段的具體血供來源[7]。該術式操作簡單，不需使用特殊器械，結扎子宮動脈部位的上行支可以放緩血流，使子宮血流量減少，從而增強宮縮。此外，結扎上行支可阻斷胎盤附著部位的血供，止血效果確切[8-9]。但需要注意的是：術中，應保證子宮與切口旁完全暴露，切口縫合時需上提宮體，防止輸尿管亦或是腸道損傷；打結力度適中[10]；術后縫合應觀察子宮下段的具體出血狀態， 完全止血后再關閉宮腔[11]；若出血量過多可轉成傳統手術[12]。

結果中，A 組總有效率（97.56%）高于 B 組（81.58%）；不良事件概率（4.88%）低于 B 組（23.68%）（P＜0.05）。說明該術式可減少子宮切除與其他并發癥， 療效確切。 A 組的術中出血量為 （527.65±20.37）mL，B 組為（840.19±24.26）mL；A 組的手術耗時為（74.18±13.55）min，B 組為 （94.28±14.73）min；A 組的輸紅細胞懸液量為（0.95±0.61）U，B 組為（2.62±0.95）U（P＜0.05）。 結果與董建宇[13]的研究中[環扎術組的術中出血量為（516.26±389.54）mL，輸紅細胞懸液量為（0.90±0.68）U，手術時間為（73.52±14.28）min；常規組分別為（843.36±534.15）mL，（2.60±1.38）U,（95.16±10.49）min（P＜0.05）]基本一致。說明該研究的信度較高， 可以指導PP 子宮下段出血的相關治療工作。

綜上所述， 改良式CC 手術可作為PP 子宮下段出血的首選術式，其療效理想，且安全性佳。