血漿治療兒童原發性腎病綜合征重度水腫的臨床療效

趙成廣，傅桐，侯玲，王秀麗，杜悅

（中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫內科，沈陽 110004）

兒童原發性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是兒童時期常見的腎小球疾病之一，部分患兒在PNS初發或復發時可出現重度水腫，表現為胸腔積液、腹腔積液、外陰嚴重水腫等，影響患兒正常活動，降低睡眠質量，可引起消化功能紊亂、呼吸困難、肺部感染等，處理不當可危及生命［1］。因此，對PNS患兒重度水腫需采取及時有效的治療以減輕水腫、改善腎臟功能。目前，對PNS重度水腫患兒通常在給予輸注人血白蛋白、血漿及其他提升膠體滲透壓的藥物（如低分子右旋糖酐［2］）等治療后，利用呋塞米利尿，重癥者可采取單純超濾脫水，以緩解重度水腫。但在PNS重度水腫患兒的治療中，關于白蛋白、低分子右旋糖酐、血漿這3種可以提升膠體滲透壓的物質是否有差別，目前尚無報道，且哪種物質對PNS重度水腫患兒的治療更為合適（即療效良好、不良反應相對小）亦無確切結論。本研究回顧性分析了近3年中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫內科病房收治的PNS重度水腫患兒的臨床資料，比較了血漿、低分子右旋糖酐和白蛋白治療前后的各項指標，探討哪種治療更有利于減輕水腫、緩解病情。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性臨床對照研究，選擇2017年1月至2019年12月在中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫內科病房住院的符合臨床診斷標準的PNS重度水腫患兒。排除既往診斷慢性腎臟病（包括透析、腎移植）的患兒。

共納入PNS重度水腫患兒60例，按治療方法不同，分為低分子右旋糖酐治療組（n=15）、白蛋白治療組（n=20）、血漿治療組（n=25）。在60例患兒中，PNS重度水腫并發急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）35例，其中，白蛋白治療組15例，血漿治療組20例。在白蛋白治療組20例患兒中，PNS重度水腫應用白蛋白后并發AKI 12例，在給予呋塞米及糖皮質激素等治療基礎上，單純輸注血漿治療患兒5例，血漿聯合甘露醇治療患兒7例。治療前各組患兒性別、年齡、體質量、尿蛋白定量、血白蛋白、24 h尿量、血肌酐（serum creatinine，Scr）均無統計學差異，具有可比性。

1.2 臨床診斷標準

PNS診斷標準［3］：（1）大量蛋白尿，即24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg，或晨尿蛋白/肌酐≥2.0，1周內3次晨尿蛋白定性（+++）～（++++）；（2）低蛋白血癥（血清白蛋白＜25 g/L）；（3）不同程度的水腫；（4）高脂血癥（血清膽固醇＞ 5.7 mmol/L）。其中，（1）和（2）為診斷必需項，并排除繼發因素所致的腎病綜合征。

AKI診斷標準［4］：48 h內Scr升高≥26.5 μmol/L，或較原Scr值增長≥50%和（或）尿量＜0.5 mL/（kg·h）達6 h。

重度水腫：在原發病基礎上，出現全身嚴重水腫，伴有胸腔積液、腹腔積液、外陰嚴重水腫。

1.3 治療方法

3組患兒在提高膠體滲透壓治療的基礎上，均加用利尿劑（呋塞米1 mg/kg，1次/12 h，靜脈注射），糖皮質激素（醋酸潑尼松1.5～2 mg·kg-1·d-1，3次/d，口服），同時口服補鈣、維生素D。所有患兒均給予對癥處理，保持水電解質平衡。

低分子右旋糖酐治療組：低分子右旋糖酐5～10 mL·kg-1·d-1，緩慢持續靜脈滴注，直至水腫明顯消退。白蛋白治療組：人血白蛋白10 g/d，隔日1次，靜脈輸注，共2次。血漿治療組：濾白病毒滅活冰凍血漿5～10 mL·kg-1·d-1，隔日1次，靜脈輸注，共2次；7例PNS重度水腫應用白蛋白后并發AKI患兒給予血漿聯合甘露醇治療，20%甘露醇2.5～3 mL·kg-1·d-1，1次/d，靜脈注射，連續3～5 d。

1.4 觀察指標

觀察各組治療第3、7、10天后的尿量、體質量變化，記錄治療第7天的Scr變化。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用表示，用t檢驗進行比較。計數資料采用χ2檢驗比較。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組PNS重度水腫患兒療效的比較

如表1所示，治療前3組患兒性別、年齡、體質量、24 h尿量、尿蛋白定量、血白蛋白、Scr比較無統計學差異。

表1 60例PNS重度水腫患兒應用低分子右粒糖酐、白蛋白、血漿治療效果的比較Tab.1 Comparison of therapeutic effects for low molecular dextran，albumin and plasma in 60 children with severe edema of PNS

治療后3組患兒的尿量均較治療前增多，體質量及Scr均較前降低。血漿治療組患兒的尿量在血漿治療第3、7和10天明顯多于其他2組，體質量在血漿治療第7和10天較其他2組明顯下降，差異有統計學意義（均P＜ 0.001）。腎功能改善方面，血漿治療組患兒Scr在治療第7天較其他2組降低更為顯著（P=0.005），提示療效優于其他2組。因此，血漿治療組患兒較其他2組在治療后尿量增加、體質量及Scr降低明顯，提示血漿治療在減輕水腫、改善腎功能方面優于白蛋白和低分子右旋糖酐。

2.2 PNS重度水腫并發AKI患兒應用白蛋白與血漿治療效果的比較

60例PNS重度水腫患兒中，有35例并發AKI。如表2所示，白蛋白治療組和血漿治療組PNS重度水腫并發AKI患兒的發病情況與性別、年齡無關，且治療前體質量、24 h尿量、尿蛋白定量、血白蛋白及Scr方面無明顯差異。在治療后，2組患兒均尿量增多，體質量及Scr降低。與白蛋白治療組相比，血漿治療組患兒的尿量在血漿治療第3、7、10天增多更明顯（P＜ 0.001），體質量在血漿治療第7、10天下降更明顯（P＜ 0.005），Scr在血漿治療第7天亦有大幅度降低（P＜ 0.001）。提示對于PNS重度水腫并發AKI患兒，血漿治療效果明顯優于白蛋白治療。

表2 35例PNS重度水腫并發AKI患兒應用白蛋白、血漿治療效果的比較Tab.2 Comparison of therapeutic effects for albumin and plasma in 35 children with severe edema of PNS complicated with AKI

2.3 血漿和甘露醇治療PNS重度水腫應用白蛋白后并發AKI患兒療效的比較

本研究中，共有20例PNS重度水腫患兒應用白蛋白治療，其中12例在靜脈輸注白蛋白后出現Scr升高，尿量減少（符合AKI診斷標準）。對此12例患兒在呋塞米及糖皮質激素等治療基礎上，分別再給予血漿治療或血漿聯合甘露醇治療。如表3所示，與單純輸注血漿相比，血漿聯合甘露醇治療在用藥第5、10天的尿量明顯增加（P＜ 0.005），體質量在治療第5天后明顯下降（P＜ 0.05），Scr在治療第7天明顯降低（P＜ 0.05）；然而在治療第10天后，單純輸注血漿患兒與血漿聯合甘露醇治療患兒的尿量無統計學差異。由此推測，部分PNS重度水腫應用白蛋白后并發AKI患兒中可能存在濾過屏障尚未完全修復、白蛋白濃度過高等，導致大量蛋白由腎小球濾出進入腎小管，從而引起腎小管阻塞水腫、尿量減少，繼而引起Scr升高。在應用血漿聯合甘露醇治療后，腎小管水腫消退，尿液因管腔通暢而大量排出，腎功能改善，水腫消退。

表3 12例腎病綜合征重度水腫應用白蛋白后并發AKI患兒應用血漿和甘露醇治療效果的比較Tab.3 Comparison of plasma and mannitol in the treatment of 12 children with severe edema of PNS complicated with AKI after albumin administration

3 討論

重度水腫是兒童PNS的一個重要臨床表現，AKI是兒童PNS較為嚴重的并發癥之一。國內文獻［5］報道，成人PNS基礎上AKI的發病率為2.1%～9.9%。國外有文獻［6］報道，兒童PNS 并發AKI的發病率達50.9%。有研究［7］表明，兒童原發性腎臟綜合征并發AKI的發病率為13.8%，與國內成人相似。PNS 并發 AKI 的機制目前尚不完全明確，可能與潛在的血容量不足、急性腎小管壞死、蛋白管型阻塞、腎間質水腫、持續腎小血管收縮或腎小球濾過面積減少等因素有關［8］。持續水腫時間長、尿量減少明顯、胃腸道癥狀、發熱感染、曾輸注白蛋白都是AKI的相關危險因素，在臨床中應予以重視［7］。動態監測并及時發現腎功能的變化，早期發現并治療AKI，對疾病預后具有很大影響。在某些基層醫院，當發現患兒白蛋白明顯降低時，醫生為急于減輕患兒的水腫表現，反復輸注白蛋白，引起大量蛋白從腎小球丟失，堵塞腎小管，導致腎小管間質水腫而引發AKI。因此，PNS患兒若無嚴重的水腫表現，應盡可能減少輸注白蛋白頻次，以防止AKI的發生。

目前，治療兒童PNS重度水腫的方法包括輸注人血白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等血漿代用品。低分子右旋糖酐是一類合成的高分子葡萄糖聚合物，作為血漿代用品，具有改善微循環、提高滲透壓、抗血栓和擴充血容量的作用，因其可提高膠體滲透壓，可用于治療兒童PNS。人血白蛋白作為血漿提取物，亦可提高血漿膠體滲透壓，促使組織間隙中的水分回流到血管中［9］，但研究發現白蛋白會因短期內尿蛋白排泄增加導致蛋白負荷性腎病，甚至引發激素反應遲緩。輸注白蛋白對正常腎小球屏障并無損傷，但對于已有腎小球濾過屏障損傷的PNS患兒，白蛋白可引起腎小球濾過膜孔結構進一步損傷以及腎小管嚴重水腫阻塞，甚至發生AKI［5］。血漿是全血在保存期內或過期5 d以內經自然沉降或離心后分離出的血液成分，獲得后立即于-30 ℃冰凍后即為普通冰凍血漿。該制品內幾乎含有正常人血漿的全部成分，包括白蛋白、丙種球蛋白、各種凝血因子等，可提升膠體滲透壓，改善凝血狀態。現有研究［10-11］證明，靜脈滴注低分子右旋糖酐+呋塞米和靜脈滴注白蛋白+呋塞米在治療PNS嚴重水腫時均能夠取得良好的利尿消腫效果，但有關血漿對PNS重度水腫患兒的療效及與其他治療方法的優劣比較尚無報道。血漿輸注療法適用于PNS，也可能由于正常人群血漿不含有損傷濾過屏障的成分，且存在有利于修復濾過屏障和損傷水腫的腎小管的成分，更利于腎臟功能的恢復。血漿是否有可能幫助縮短重度水腫患兒激素治療后的尿蛋白緩解時間并減少住院時間，尚有待于進一步研究。

本研究回顧性分析了近3年我科收治的PNS重度水腫患兒的臨床資料，結果顯示，血漿在治療兒童PNS重度水腫的療效及預后方面明顯優于白蛋白和低分子右旋糖酐，血漿輸注對PNS重度水腫并發AKI患兒的療效顯著優于白蛋白治療。本研究還發現，對于PNS重度水腫應用白蛋白后并發AKI的患兒，在呋塞米及糖皮質激素等治療基礎上，血漿輸注后應用甘露醇更有利于水腫消退和腎功能改善，對緩解病情可發揮更快、更顯著作用。總之，PNS患兒無論重度水腫或并發AKI，間斷輸注血漿的療效均明顯優于白蛋白和低分子右旋糖酐。即使由于輸注白蛋白后誘發PNS患兒出現AKI表現，輸注血漿仍能有效緩解癥狀，同時聯合應用小劑量甘露醇會使療效更為顯著，尿量在聯合治療2～3 d后可明顯增加，隨之水腫消退、腎功能改善。因此，在臨床工作中，對于PNS重度水腫患兒，在發生AKI及低分子右旋糖酐療效不佳時，建議首選輸注血漿聯合小劑量甘露醇治療。

本研究屬于單中心回顧性臨床研究，仍有諸多不足之處，存在病例數偏少、未觀察記錄尿蛋白消退時間、未對不同病理類型PNS患兒進行分組等問題。期待將來能出現更多中心、更多病例、更細致的臨床或病理分組的前瞻性臨床研究，以期為PNS重度水腫患兒制定更為完備的治療方案。