腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎萎縮的影響因素分析

郭園園,劉貝貝,孫 巍,高五岳,李立強,岳曉娥,楊小淮,劉建民

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽蚌埠 233004)

腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其主要治療方式根據(jù)腫瘤體積大小和位置等不同選擇根治性腎切除和腎部分切除術(shù)。基于降低手術(shù)損傷程度和保留部分腎功能的優(yōu)點，近年來，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的應用越來越廣泛。然而，手術(shù)仍不可避免地引起患者急性和慢性腎損傷，尤其術(shù)后腎萎縮導致的不可逆性腎單位喪失是術(shù)后腎功能恢復的關(guān)鍵因素[1-2]。然而，如何在完全切除腫瘤的前提下最大限度地避免術(shù)后腎萎縮仍不明確。因此，本文通過分析臨床T1期腎部分切除術(shù)患者的臨床資料，探討腎部分切除術(shù)后腎萎縮的影響因素，為預防和減少術(shù)后腎萎縮的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2019年10月本院泌尿外科行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的120例T1期腎癌患者的臨床資料。所有患者均無自身免疫性疾病、高血壓、糖尿病及腎病等合并癥，術(shù)前均通過CT或磁共振成像(MRI)診斷為單側(cè)腎占位，對側(cè)腎正常，且術(shù)后病理證實為腎透明細胞癌。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集患者性別、年齡、BMI、腫瘤大小、分期、R.E.N.A.L評分、術(shù)前患腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、手術(shù)時間、熱缺血時間及術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月雙腎CT等資料。根據(jù)文獻，應用術(shù)前和術(shù)后3個月的CT計算殘余腎實質(zhì)體積比(percent of preserved normal parenchymal volume，PPV),PPV=術(shù)后3個月患腎體積/術(shù)前患腎體積×100%[3]，根據(jù)術(shù)后6個月患腎實質(zhì)厚度小于術(shù)前患腎實質(zhì)厚度，且超過4%則認為存在腎萎縮[4]，根據(jù)術(shù)后腎萎縮情況將患者分為腎萎縮組和無腎萎縮組。

1.2.2手術(shù)方式

手術(shù)由同一團隊主治或主任醫(yī)師完成，均采用腹膜后途徑腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)過程如下：全身麻醉后取健側(cè)側(cè)臥折刀體位，球囊擴張法制備后腹腔，常規(guī)腰背部三操作孔手術(shù)，氣腹壓力調(diào)至12 mm Hg。自上方穹窿處向下卷簾樣清理腹膜外脂肪，背側(cè)腰大肌前方打開腎周筋膜，于腎周脂肪囊外沿腰大肌表面向內(nèi)分離，尋找并游離出腎動脈，皮筋穿繞腎動脈，兩端鈦夾夾閉防止脫出。清理腎周脂肪，充分顯露腎腫瘤。血管夾夾閉已游離的腎動脈并計時，在距腫物0.5～1.0 cm處用剪刀將腫物完整切除，使用倒刺線分別縫合深層和淺層，必要時輔助hem-o-lock固定縫線，防止滑脫。去除血管夾恢復血運，觀察創(chuàng)面無滲血后取出標本，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)中未損傷重要血管或器官，無中轉(zhuǎn)開放、二次手術(shù)或出血行介入手術(shù)病例。與無腎萎縮組比較，腎萎縮組R.E.N.A.L評分更高、熱缺血時間更長、PPV更小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 術(shù)后腎萎縮的多因素logistic回歸分析

將以上差異有統(tǒng)計學意義的單因素指標納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示PPV(OR=0.010，95%CI：0.001～0.144)為T1期腎部分切除術(shù)后腎萎縮的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后腎萎縮的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線評價PPV對術(shù)后腎萎縮的影響

根據(jù)診斷效能較高的選擇依據(jù)，當PPV為83.5%可作為腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎萎縮的預測值，其靈敏度和特異度分別為74.5%和72.2%，見圖1。該結(jié)果表明當腎臟損失大于16.5%時，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后可能出現(xiàn)腎萎縮。

圖1 ROC曲線評價PPV對術(shù)后腎萎縮的影響

3 討 論

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)已成為標準的腎癌根治性治療方式。鑒于多項研究結(jié)果表明兩者在治療T1期腎癌的生存預后方面無明顯差異[5-6]，而腹腔鏡腎部分切除術(shù)可以保留部分腎單位的優(yōu)勢，使其在腎癌治療中的地位不斷升高，且應用范圍逐漸擴大至部分T2期腎癌[7]。雖然腎部分切除術(shù)避免了患腎的完全切除，但手術(shù)仍會損傷腫瘤周圍正常腎臟組織，導致術(shù)后腎功能不必要的下降。因此，除了改善患者的腫瘤預后，如何最大限度地保留腎單位是腎部分切除術(shù)應用中需要解決的另一關(guān)鍵問題。

近年來，腹腔鏡手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，尤其機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)在一定程度上縮短了熱缺血時間，減少腎損傷，但仍無法避免部分腎功能的喪失[8-9]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)后主要表現(xiàn)為急性或慢性腎損傷，而后者更易引起不可逆性的腎萎縮，造成腎功能無法恢復。雖然多種因素能夠影響腎部分切除術(shù)后腎功能恢復，其中腎實質(zhì)的丟失和重建是術(shù)后腎功能下降的主要原因[10-11]，而熱缺血或低溫損傷也是重要的因素[12]。然而，這些因素是否能夠?qū)е滦g(shù)后腎萎縮性改變?nèi)源嬖跔幾h。多項研究發(fā)現(xiàn)熱缺血時間和術(shù)后腎萎縮密切相關(guān)，并認為40 min為腎萎縮性改變的臨界時間點[4，13]。FUNAHASHI等[14]報道熱缺血時間僅超過25 min則出現(xiàn)10%～20%腎實質(zhì)的減少。與此不同，有研究發(fā)現(xiàn)短時熱缺血與術(shù)后長期的腎功能恢復無明顯相關(guān)[15]。雖然手術(shù)切除造成的腎實質(zhì)丟失會引起腎功能下降，但目前并未見相關(guān)研究表明其與腎萎縮的相關(guān)性。

本研究通過分析腎萎縮患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L評分、熱缺血時間與腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎萎縮相關(guān)，R.E.N.A.L評分越高、熱缺血時間越長，術(shù)后腎萎縮風險越大，該結(jié)果與大多數(shù)結(jié)果基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)PPV越小則越容易發(fā)生術(shù)后腎萎縮，且logistic回歸分析結(jié)果表明該因素為術(shù)后腎萎縮的獨立影響因素。為了進一步為臨床工作提供可借鑒的依據(jù)，本研究繪制了ROC曲線，選取靈敏度和特異度較高的臨界點，發(fā)現(xiàn)當PPV<83.5%時，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后極可能出現(xiàn)術(shù)后腎萎縮，造成腎功能無法恢復。除此之外，因患者高血壓、糖尿病等合并癥對腎部分切除術(shù)后腎功能預后的影響尚存在爭論[16-17]，故為排除這些因素對結(jié)果的影響，本課題組在病例選擇中排除存在潛在影響的合并癥患者，且選擇同一手術(shù)團隊完成手術(shù)的患者，從而增加了結(jié)果的可靠性。

以上結(jié)果提示腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應在保證完全切除腫瘤的前提下盡量減少正常腎組織的喪失。然而，如何衡量切除邊距使其達到最小的安全切除范圍仍未達成共識。李園等[18]通過觀察和分析T1期腎癌組織和假包膜外癌灶的分布，發(fā)現(xiàn)包膜外侵犯和腎癌分級相關(guān)，并表明T1a腎癌安全切除邊距為0.5 cm以內(nèi)，而T1b腎癌需擴大至0.5～1.0 cm的腎實質(zhì)。沈弋楨等[19]檢測T1腎癌及不同距離癌旁組織(0.5、1.0、2.0 cm)中上皮膜抗原EMA和腎癌標記物RCC-Ma的表達，表明0.5 cm為早期腎癌腹腔鏡腎部分切除術(shù)的安全邊距。本課題組進一步通過免疫組織化學檢測了腎癌周邊組織中細胞程序性死亡-配體1(PD-L1)和PD-L1的表達，認為切除癌組織邊距1.0 cm可能是較為安全的選擇[20]。可見，目前關(guān)于腎部分切除術(shù)切除邊距的研究均聚焦于完全切除腫瘤組織，而忽略了保護殘余腎組織的功能。本研究更加關(guān)注后者，并提出保護腎臟功能的可參考閾值。因此，聯(lián)合兩方面考慮可能為臨床切除邊距提供最佳的選擇。

綜上所述，本研究探討了腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎萎縮的影響因素，并證實PPV為術(shù)后腎萎縮改變的獨立影響因素。在此基礎上，檢測了PPV對術(shù)后腎萎縮的預測效能，發(fā)現(xiàn)腎臟損失大于16.5%時，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后可能發(fā)生腎萎縮。該研究為預防和減少腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患腎萎縮提供了方向，同時為腎腫瘤的切除范圍提供了參考。當然，這一發(fā)現(xiàn)仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)分析進一步證實。