甲狀軟骨旁痛風結節伴鈣化及囊變1例報道并文獻復習

楊德勝，冉 勇，黃國超，黃顯龍，廖蕤堃，李必強△

(1.重慶市第十三人民醫院放射科 400053；2.重慶市人民醫院放射科 400013)

發生于頸部甲狀軟骨旁的痛風石病例罕見，國內外鮮見相關文獻報道，筆者總結診治的1例患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，以“咽痛2周，發現頸正中腫塊1周”入院。入院2周前，患者受涼后出現咽痛伴吞咽疼痛感，遂前往當地醫院就診，診斷為急性扁桃體炎，予以抗生素治療后咽痛及吞咽疼痛感基本消失。1周前患者發現頸前正中一小腫塊，無紅腫及疼痛，無呼吸和吞咽困難，無畏寒發熱等。查體：頸部活動可，頸部正中甲狀軟骨與舌骨間捫及4.0 cm×3.5 cm腫塊，邊界清楚，質軟，局部無紅腫，無溢膿，活動度較好，可隨吞咽上下運動。實驗室檢查：甘油三酯5.60 mmol/L、尿酸581.2 μmol/L。

甲狀腺彩超示頸前區正中甲狀軟骨周邊異常回聲，考慮“積液”。頸部CT掃描示頸前正中一不規則囊狀混雜密度影，自舌骨后向前下達雙側甲狀軟骨板前方，大小約4.1 cm×1.4 cm×3.6 cm，囊內主要為液性密度并可見小斑結、條狀鈣化密度影，增強掃描囊壁強化、稍厚，其內囊性成分未見明顯強化，見圖1A～C。頸部磁共振成像(MRI)掃描示頸前正中不規則囊狀長T1、長/短T2混雜信號，增強囊壁強化，囊內無強化，病灶未見擴散受限，見圖1D～G。

遂行手術切除，術中見腫塊位于頸前帶狀肌深面，有完整包膜，與周圍組織粘連，完整取出囊腫及舌骨體中段，見囊腫內為白色豆腐渣樣物。病理診斷：(頸部)痛風結節，伴鈣化及囊性變，見圖1H～I。

A：軸位平掃示頸前正中不規則囊狀混雜密度影，囊內液性密度并夾雜小斑結、條狀鈣化密度影；B：軸位增強掃描示病灶囊壁強化；C：增強掃描矢狀位重建示病灶自舌骨后向前下達甲狀軟骨板前方；D、E：軸位T2及T1平掃示病灶呈囊狀不規則長T1、長/短混雜T2信號；F：增強掃描示病灶囊壁強化，囊內無強化；G：表觀擴散系數圖示病灶水分子擴散不受限；H、I：尿酸鹽結晶，周圍肉芽組織形成，囊變及鈣化(蘇木素-伊紅染色,×100)。

2 討 論

痛風是單鈉尿酸鹽沉積導致的晶體性關節炎，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少的高尿酸血癥密切相關[1-2]。高尿酸血癥導致單鈉尿酸鹽結晶在關節囊、滑囊、軟骨、骨質和其他組織中沉積，引起周圍組織反復發生慢性類肉芽腫樣反應形成痛風石。痛風石是痛風的特征性病變，除常見于第一跖趾、指間、掌指關節、鷹嘴囊、跟腱和指腹等典型部位外，也可發生于少見部位，如脊柱、椎管、髕骨、大關節長骨周圍、支氣管、心臟瓣膜、鞏膜和乳房等部位[3-4]。而發生于頸部甲狀軟骨旁的痛風石國內外少見相關文獻報道[5-6]。

目前有多種方法可用于痛風石的診斷與評估，包括X射線、超聲、MRI、CT、雙源CT(DECT)及能譜CT等[7-9]。MRI可以早期發現痛風石及痛風石累及關節的滑膜增厚、滲出，軟骨破壞及骨髓水腫等，尤其對非鈣化痛風結節、微小痛風結節及關節軟骨和關節囊病變顯示較佳。T1加權像(T1WI)痛風石呈均勻的低信號，但T2加權像(T2WI)信號多種多樣，最常見呈不均勻的中-低信號，缺乏特異性表現[9-10]。CT對高密度痛風石的鑒別效果相對較好，在評價關節內部痛風石方面優于超聲和MRI。痛風石的CT值在200 HU左右，對其進行測定并結合鄰近骨質改變有助于診斷痛風[11]。DECT和能譜CT是近年發展起來的影像學檢查方法，其靈敏度、特異度高，DECT靈敏度可達80%～94%，特異度更是高達88%～94%[7]。能譜CT還能夠進行物質分離和濃度成像，具有對被檢測物質的定量分析能力，較其他檢查方法可以發現更多的痛風石沉積部位，為無創性診斷提供了新的影像學檢查方案[11-15]。但病理檢查仍是痛風石診斷的金標準。

該例患者病灶發生于頸前上部，范圍從舌骨后向下延續至甲狀軟骨旁內外，以囊變為主要征象，為罕見部位和罕見表現的痛風結節。回顧性分析發現，病灶內有較多鈣化密度，密度高低不等，CT值為97～344 HU，并非如文獻報道的200 HU左右，可能為尿酸鹽結晶沉積時間、程度不一及并非均勻沉積所致。對應的高密度鈣化在MRI表現為T1低信號，T2呈中低信號，信號符合痛風結節MRI表現，但其在普通CT和MRI上缺乏特異性，對診斷鑒別幫助有限。

雖然該例患者尿酸較高，但國內外相關病例報道均主要表現為病灶區斑點結節狀鈣化密度，而以囊變為主伴鈣化表現的病例則實屬罕見，同時，該部位囊性病灶以甲狀舌管囊腫最為多見，故術前影像學易被誤診為甲狀舌管囊腫伴感染及鈣化。對于痛風病灶的囊變，則多考慮為尿酸鹽沉積區組織壞死液化及炎性反應積液包裹所致。

綜上所述，DECT和能譜CT能對尿酸鹽進行定性診斷，靈敏度及特異度均很高，是目前痛風最佳的無創性檢查方法，但需要與皮樣囊腫、膿腫等病變相鑒別。