左歸飲加黃連阿膠湯聯合針刺治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床觀察

黎曉靜， 張皓， 張志玲， 郭蓓寧

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市羅湖醫院集團東門社康中心，廣東深圳 518001；3.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作為臨床常見的內分泌代謝性疾病，在育齡期婦女中發病率高達6%～10%，該病主要臨床特征為雄激素升高及持續性無排卵，患者表現為月經異常、痤瘡，多伴隨不孕[1]。目前，PCOS發病機制尚未明確，考慮與遺傳以及環境因素等有關。既往有學者在研究中發現，30%～40%不孕癥患者是由PCOS所致[2]。本病不僅降低了患者的生活質量，而且患者容易產生焦慮、抑郁等情緒。隨著現代生活方式、環境、工作壓力等的變化，PCOS的發病率有逐漸增加的趨勢。目前，PCOS已成為繼輸卵管不孕之后第2位的不孕原因。由于體內雄性激素過高，體內睪酮和胰島素的含量增高，繼而影響到正常的新陳代謝，造成體內激素失衡，代謝異常，由此引發失眠、頭痛、發胖等一系列的病癥表現[3]。既往針對PCOS不孕癥的治療多以促排卵藥物為主，在改善患者癥狀方面具有一定的作用，但該法作用靶點單一、毒副作用大，效果達不到預期[4]。近年來，中醫藥在PCOS不孕癥治療中取得了一定的進展。中醫認為本病與心、腎密切相關，且病因復雜。心位于上焦，主神明，發揮下丘腦、垂體作用；腎為先天之本，主藏精，為生長發育和生殖之本，為元陰，元陽之所。心腎交合形成太極陰陽，治療方面強調滋腎清心，活血疏肝[5]。本研究采用左歸飲加黃連阿膠湯聯合針刺療法治療PCOS不孕癥，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年8月至2020年8月在深圳市中醫院病房及門診收治的66例明確診斷為PCOS的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各33例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]與《不孕癥診斷指南》[7]中的相關診斷標準擬定。①月經稀發、閉經或不規則子宮出血；②超聲診斷為卵巢多囊；③高雄激素表現；④1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常未成功妊娠者。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《新藥（中藥）治療月經不調臨床研究指導原則》[8]中有關腎陰虛證的診斷標準擬定。①主癥：月經量少或月經推遲或閉經；②次癥：面部痤瘡，腰膝酸軟，口燥咽干，形體消瘦，五心煩熱，失眠多夢；③舌紅苔少，脈沉細數。除具備主證以外，必須具備次癥中2個以上或具備舌脈表現者。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②年齡≥18歲；③患者及家屬已明確研究目標及流程；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①心臟受損或肝、腎功能異常的患者；②合并有精神異常、心理障礙或意識喪失的患者；③患有惡性腫瘤的患者；④聽力喪失、語言溝通不順暢，對研究無法做到順利配合的患者；⑤合并有生殖系統疾病的患者；⑥其他因素引起不孕癥的患者；⑦近3個月接受過激素藥物治療的患者；⑧藥敏試驗顯示患者過敏或對針刺不耐受的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理

2組患者均給予健康宣教，調整生活方式，囑患者宜清淡飲食，進行適度的有氧運動，并給予情緒疏導，保持健康的心態。

1.5.2 對照組

給予枸櫞酸氯米芬膠囊口服治療。從月經第5天起，給予枸櫞酸氯米芬膠囊（上海衡山藥業有限公司，批號：國藥準字H31021107，規格：50 mg×15粒）口服，每日1次，每次50 mg，連續服用5 d后停藥，再循環下一個月經周期，月經恢復3個周期后停藥。

1.5.3 觀察組

給予左歸飲加黃連阿膠湯聯合針刺治療。具體操作如下：①中藥治療：給予左歸飲聯合黃連阿膠湯加減。藥物組成：熟地黃15 g、山茱萸10 g、黃連6 g、蓮子心5 g、阿膠15 g（烊化）、山藥10 g、茯苓10 g、合歡皮10 g、香附10 g、炙甘草5 g。汗多者加浮小麥15 g；失眠甚者加夜交藤15 g；乳房脹痛者加郁金10 g；血瘀者加丹參15 g。上述中藥材均由深圳市中醫院藥房提供，將中藥材混合加水煎煮后取湯汁400 mL。自月經周期第5天開始治療，分早晚2次服用，每次200 mL，每日1劑，共治療3個月經周期。②針刺治療：穴位選取關元、氣海、腎俞、太溪、子宮、三陰交。患者取坐位，醫者對穴位局部進行常規消毒后，采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司生產，規格：0.30 mm×40 mm）。根據穴位所在部位深淺分別直刺15~35 mm，得氣后，采用提插補瀉的方式，腎俞及三陰交運用補法，其他穴位采用平補平瀉手法，留針時間以30 min為宜，每日1次，月經干凈1周后開始治療，隔日針刺1次，直至排卵結束后停止。共治療3個月經周期。

1.6 觀察指標

1.6.1 性激素水平

分別于治療前及治療3個月后觀察2組患者性激素水平的變化情況。在清晨空腹狀態下采集靜脈血，檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）的含量。

1.6.2 子宮內膜容受性

分別于治療前及治療3個月后觀察2組患者子宮內膜容受性的變化情況。采用陰道彩超監測患者子宮內膜厚度（ET）、子宮內膜螺旋動脈搏動指數（PI）以及阻力指數（RI）的情況。

1.6.3 中醫證候積分

分別于治療前及治療3個月后觀察2組患者中醫證候積分的變化情況。中醫證候積分評估內容包括月經遲閉、面部痤瘡、腰膝酸軟、口燥咽干、形體消瘦、五心煩熱、失眠多夢等，每項分值為0～3分。分值越高代表臨床癥狀越嚴重，分別記錄各項積分并計算總分。

1.6.4 妊娠情況

治療1年后，采用門診復診或電話隨訪的形式，比較2組患者的妊娠情況，包括妊娠率、排卵恢復率、月經正常率及流產率的情況。

1.7 療效判定標準

參照《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]中的有關標準擬定。顯效：性激素水平及月經周期恢復正常、正常排卵；有效：性激素水平改善、月經量及顏色有明顯改善；無效：各項檢測指標無改善或未達到有效標準，癥狀體征無明顯改善。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組33例患者中，年齡22～37歲，平均（29.63±4.02）歲；病程1～9年，平均（5.38±1.24）年；體質量42～60 kg，平均（50.57±3.51）kg。對照組33例患者中，年齡23～38歲，平均（29.53±4.09）歲；病程1～10年，平均（5.39±1.22）年；體質量41～58 kg，平均（50.43±3.49）kg。2組患者的年齡、病程、體質量等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后FSH、E2、T、LH水平比較

表1結果顯示：治療前，2組患者FSH、E2、T、LH水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FSH、E2、T、LH水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FSH、E2、T、LH水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療前后FSH、E2、T、LH水平比較Table 1 Comparison of FSH，E2，T and LH levels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

表1 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療前后FSH、E2、T、LH水平比較Table 1 Comparison of FSH，E2，T and LH levels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組LH（U·L-1）17.04±2.19 8.15±2.14①②17.12±2.15 12.48±2.12①例數（例）33 33 33 33時間治療前治療后治療前治療后FSH（U·L-1）5.42±1.23 10.24±2.26①②5.43±1.19 7.93±1.15①E2（pmol·L-1）97.64±14.32 184.47±23.24①②97.68±13.29 135.96±22.26①T（mmol·L-1）2.98±0.45 1.41±0.31①②2.94±0.48 2.11±0.35①

2.3 2組患者治療前后ET、PI、RI水平比較

表2結果顯示：治療前，2組患者ET、PI、RI水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ET、PI、RI水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ET、PI、RI水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療前后ET、PI、RI水平比較Table 2 Comparison of ET，PIand RIlevels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

表2 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療前后ET、PI、RI水平比較Table 2 Comparison of ET，PIand RIlevels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組RI 0.92±0.11 0.52±0.21①②0.92±0.15 0.72±0.14①例數（例）33 33 33 33時間治療前治療后治療前治療后ET（mm）6.22±0.52 9.69±0.54①②6.24±0.49 7.35±0.51①PI 1.38±0.21 0.93±0.13①②1.37±0.24 1.18±0.21①

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：觀察組總有效率為93.94%（31/33），對照組為72.73%（24/33）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinic curative effect between the two groups of PCOS infertility patients [例（%）]

2.5 2組患者妊娠情況比較

表4結果顯示：治療1年后隨訪，觀察組妊娠率為66.67%（22/33），排卵恢復率為90.91%（30/33），月經正常率為93.94%（31/33），流產率為9.09%（2/33）；對照組妊娠率為39.39%（13/33），排卵恢復率為69.70%（23/33），月經正常率為72.73%（24/33），流產率為30.77%（4/33）。觀察組妊娠率、排卵恢復率、月經正常率及流產率均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者妊娠率、排卵恢復率、月經正常率及流產率比較Table 4 Comparison of pregnancy rate，ovulation recovery rate，normal menstruation rate and abortion rate between the two groups of PCOS infertility patients [例（%）]

2.6 2組患者治療前后中醫證候積分比較

表5結果顯示：治療前，2組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的中醫證候積分明顯改善（P＜0.05），對照組患者的中醫證候積分改善稍有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組在改善中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with PCOS infertility before and after treatment （±s，分）

表5 2組多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with PCOS infertility before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后8.76±2.17①②16.73±1.59組別觀察組對照組例數（例）33 33治療前16.72±1.81 16.75±1.77

3 討論

多囊卵巢綜合癥（PCOS）是臨床常見的生殖內分泌代謝性疾病，在育齡期及青春期女性有著較高的發病率，主要表現為肥胖、多毛、月經異常，多伴隨不孕。本病在影響女性患者生理健康的同時，也給女性患者帶來了巨大的心理負擔，容易引發不良情緒及睡眠障礙[9-10]。目前，關于PCOS不孕癥的發病機制尚未明確，考慮與卵巢功能降低、子宮內膜容受性及卵母細胞質量有關[11]。既往研究[12]發現，PCOS患者LH水平上升導致雄激素升高，同時FSH分泌不足，共同抑制了卵泡發育成熟，因此，治療上強調積極糾正性激素紊亂。枸櫞酸氯米芬膠囊是臨床上治療PCOS不孕癥的常用藥物，其通過結合雌激素受體對雌激素分泌產生抑制作用，在改善月經失調癥狀、糾正無排卵不孕方面具有一定的作用，但其毒副作用大、容易產生抵抗，效果不佳[13]。

中醫學將PCOS歸屬于“月經后期”“閉經”“不孕癥”等范疇。認為腎虛乃是本病致病之本，與五臟六腑有著密不可分的聯系。腎陰虛證是PCOS最為常見的證型之一，月經的產生與腎密切相關，腎主生殖，是女子生長發育的重要支持系統。心-腎-子宮生殖軸理論認為，子宮與心腎密切相關，是促進心腎相交的重要場所。《傅青主女科》中強調“經水出諸腎”，腎陰虧虛，會導致心肝失養、胞宮失濡養，進而引起月經不調、不孕。本病治療的關鍵在于滋陰清熱，使腎水上濟于心，心氣下交于腎，最終達到心腎相交、陰陽和合[14]。本研究觀察組患者給予左歸飲加黃連阿膠湯聯合針刺治療，取得了較好的效果。中藥以左歸飲聯合黃連阿膠湯加減，其中，左歸飲出自《景岳全書》，有補益腎陰之功；黃連阿膠湯來源于《傷寒論》，治療“心中煩，不得臥”之少陰熱化證有奇效。方中熟地黃、山茱萸、山藥、阿膠滋陰補腎、固精填髓，以大補真陰之不足；黃連、蓮子心清心瀉火、寧心安神；茯苓配山藥健脾和中而利腎水；合歡皮、香附疏肝理氣，活血調經；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，補而不滯，共奏滋養腎陰、清心安神之功效。中藥治療PCOS不孕癥的作用靶點既廣泛又復雜，可以調節內分泌，改善糖代謝和脂代謝。現代研究[15]表明，方中熟地黃、山茱萸、山藥等補腎中藥既可以改善卵巢微循環狀態，提高子宮內膜容受性，又可以改善卵巢功能狀態，促使卵泡發育成熟。本研究中，治療后2組患者性激素水平及子宮內膜容受性均得到明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善性激素水平及子宮內膜容受性方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這也體現出左歸飲加黃連阿膠湯聯合針刺療法治療PCOS不孕癥對患者臨床指標改善的優勢。作為中醫特色療法，針刺主要是通過對相應穴位的刺激作用于病灶以達到治療的目的。三陰交穴可活血化瘀、調經止帶；子宮穴主要用于月經不調、痛經、不孕等婦科病癥；關元穴可培補元氣、補益下焦；氣海穴可補腎固精、溫陽益氣、強壯體質；腎俞穴、太溪穴可滋腎養陰、補精填髓。通過對三陰交、子宮等穴位的針刺刺激，不僅能夠有效地改善患者子宮內膜厚度，進而使子宮內膜容受性得到改善，而且還能夠對子宮螺旋動脈血流產生作用，促進患者順利排卵，提升臨床妊娠率。本研究結果顯示，觀察組總有效率為93.94%（31/33），對照組為72.73%（24/33），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療1年后隨訪，觀察組妊娠率為66.67%（22/33），排卵恢復率為90.91%（30/33），月經正常率為93.94%（31/33），流產率為9.09%（2/33）；對照組妊娠率為39.39%（13/33），排卵恢復率為69.70%（23/33），月經正常率為72.73%（24/33），流產率為30.77%（4/33）。觀察組妊娠率、排卵恢復率、月經正常率及流產率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究結果體現了該治療方案良好的預后。治療后，觀察組患者的中醫證候積分明顯改善（P＜0.05），對照組患者的中醫證候積分稍有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組在改善中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。體現出本治療方案在改善患者中醫證候方面的效果。但由于本研究樣本量較少、研究人員精力有限，研究可能存在一定的偏差，在后續研究中應加大樣本量，增加隨訪指標，從更多方面探究中醫在治療PCOS不孕癥方面的優勢及作用機制，觀察其與西藥的療效差異，為臨床提供更多可靠的依據。

綜上所述，左歸飲加黃連阿膠湯聯合針刺治療PCOS不孕癥，可明顯改善患者性激素水平及子宮內膜容受性，有利于提升患者臨床妊娠率，促進正常排卵以及月經周期的恢復，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。