針灸治療產后尿潴留療效的Meta分析

姚高磊， 陸麗明， 唐純志

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

產后尿潴留（postpartumurinary retention，PUR）是陰道分娩后較為常見的婦科臨床并發癥之一，是指產婦經陰道分娩后6~8 h不能自行排尿，或者自行排尿后超聲監測或導尿管導出膀胱殘余尿量＞150 mL[1]。有研究[2]表明，正常情況下初產婦產后尿潴留發病率可達到14%，難產等其他情況下發病率最高可達到38%。產后尿潴留不僅影響產婦心情，如不及時治療，嚴重時還不除外發生泌尿系統感染等的可能。針灸作為中醫學的重要組成部分，廣泛運用于各種疾病的診療。近年來，針灸治療產后尿潴留越來越受到廣大醫務人員的關注，并且成果顯著。本研究采用Meta分析的方法對近10年來針灸治療產后尿潴留隨機對照試驗進行療效評估，以期為臨床診療提供循證醫學的依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）、中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、重慶維普全文數據庫（VIP）、美國醫學在線（PubMed）、Embase、國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）等數據庫。搜集關于針灸治療產后尿潴留的隨機對照試驗。檢索時間從數據庫建庫至2020年10月1日。中文檢索詞為“針刺”或“艾灸”或“灸法”或“針灸”或“溫針灸”或“產后尿潴留”或“排尿障礙”或“排尿不暢”；英文檢索詞采用“acupuncture”或 “electroacupuncture” 或 “acupuncture and moxibustion”或“postpattun urinary retention”或“urinary dysfunction”。

1.2 文獻納入標準

納入文獻符合以下標準：①依據相關教科書可予以確診，如：《實用產科學》《中醫婦科學》《婦產科學》《外科學》；個別納入文獻沒有明確提出診斷依據教材，但根據作者在文獻中描述可予以確診。②干預措施為針灸類相關治療或者為產后尿潴留臨床常用治療方法的基礎上采用針灸治療。③對照組治療方法為產后尿潴留臨床常用治療方法。④主要結局指標為針灸治療總有效率，計算方法：總有效率=（有效例數+顯效例數）/總病例數，或增加次要結局指標為膀胱殘余尿量、開始排尿時間、不良反應發生率等。⑤本研究納入文獻設定為臨床隨機對照試驗。

1.3 文獻排除標準

排除各數據庫中以下類型的文獻：①疾病診斷不明，或涉及到其他病種的文獻；②主要治療方法為非針灸療法的文獻；③不同針灸手法對比的文獻或利用中藥治療的文獻，或只采用灸法的文獻；④對照組涉及到穴位的文獻；⑤重復報道或者未公開發表的文獻；⑥非隨機對照類的研究文獻，如動物實驗、會議文章、個人經驗等；⑦文獻類型為回顧性文獻；⑧與本研究主題相關的系統評價或Meta分析；⑨側重于預防而非治療的文獻；⑩側重于討論病因的文獻。

1.4 資料提取

由2名接受過專業培訓的科研人員獨立提取納入文獻相關數據，如有異議，則由第3位科研人員進行裁決。內容包括：作者姓名、發表年份、樣本量、診斷標準、治療組和對照組干預措施、治療療程、療效判定標準、結局指標等。

1.5 偏倚風險評估

采用Cochrane協作網推薦的偏倚風險（risk of bias，ROB）評估工具進行風險評估[3-4]，評估內容包括以下6個方面：選擇性偏倚（selection bias）、實施偏倚（performance bias）、測量偏倚（detection bias）、失 訪 偏 倚（attrition bias）、報 告 偏 倚（reporting bias）、其他偏倚（other bias）。每一方面的評價內容分為3個等級：低偏倚風險、高偏倚風險和偏倚風險不清楚，

1.6 統計方法

采用RevMan 5.4軟件對相關數據進行Meta分析。對各項研究進行異質性檢驗分析：如P＜0.05，或者I2＞50%，則認為合并數據存在明顯異質性，需進行異質性來源分析后選擇隨機效應模型再進行Meta分析，逐一查找每篇文獻的敏感性；若異質性不變，則需進行亞組分析；反之，則認為合并數據存在較好的同質性，選擇固定效應模型進行Meta分析。計數資料采用優勢比（OR），計量資料采用均數差值（MD）進行療效統計分析，設置為95%可信區間（95%CI），檢驗水準α設置為0.05，并分析合并效應量。發表性偏倚用漏斗圖展示并分析。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

按照檢索策略共檢索到785篇中文文獻，未發現符合納入標準的英文文獻，在NoteExpress內導入全部文獻并排除重復文獻后得到329篇文獻，經過閱讀標題和摘要及閱讀全文二次篩選后共納入21篇文獻[5-25]，文獻檢索及篩選過程見圖1。

圖1 針灸治療產后尿潴留文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening of acupuncture treatment for postpartum urinary retention

2.2 文獻基本特征

納入的21篇文獻全部為公開發表的中文文獻，共納入1 662例患者，其中，針灸組835例，對照組827例。5篇[5-6，12，18，22]文獻未指出診斷相關教科書或指南，但根據作者文中描述可予以確診。單篇納入文獻樣本量從46例至136例不等。7篇[6-7，9，15-17，24]文獻干預措施涉及到電針，6篇[10-14，25]文獻干預措施涉及到溫針灸，16篇[5，7-9，11-17，20-24]文獻對照組涉及新斯的明肌注。治療療程均不超過3 d，療程為1 d的有14篇[5-9，11-15，22-25]文獻，療程為2 d的有4篇[17-18，20-21]文獻，其余[10，16，19]文獻療程為3 d。納入文獻中使用頻率較高的結局指標分別是總有效率，有21篇[5-25]文獻提及；膀胱殘余尿量，有8篇[6，9-13，15，18]文獻提及；開始排尿時間，有5篇[5，8，10，15，17]文獻提及；不良反應發生率，有4篇[5，10，13，23]文獻提及。納入文獻在基礎特征方面具有可比性。其中，有16篇[5，7-9，11-20，22-23]文獻以《中醫病證診斷療效標準》為療效判定標準，其余研究[6，10，21，24-25]分別以《實用理療手冊》《婦產科學》《產后病》《新編中醫婦科學》《中醫內科學》為療效判定標準。納入文獻基本特征見表1。

表1 針灸治療產后尿潴留納入文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures on acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

2.3 偏倚風險評估

采用RevMan 5.4軟件對針灸治療產后尿潴留納入文獻進行偏倚風險分析，并繪制偏倚風險比例圖和方法學評價總圖。具體見圖2。

圖2 針灸治療產后尿潴留納入文獻偏倚風險分析Figure 2 Risk analysis of bias of literatures on acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

2.4 Meta分析

2.4.1 總有效率

納入研究的21篇[5-25]文獻均報告了治療后總有效率。將21篇文獻進行異質性檢驗，結果表明P=0.76，I2=0%，提示納入的21篇文獻具有較好的同質性（P＞0.05），選擇固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，合并效應量OR=6.19，95%CI[4.46，8.57]，P＜0.000 01，結果見圖3。分析結果提示，在總有效率比較上，針灸治療產后尿潴留更有效，能顯著提高治療總有效率，2組總有效率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

圖3 針灸治療產后尿潴留總有效率Meta分析Figure 3 Meta-analysis of total effective rate of acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

2.4.2 膀胱殘余尿量

納入文獻中有8篇[6，9-13，15，18]報道了治療后膀胱殘余尿量。將8篇文獻進行異質性檢驗，結果表明，P＜0.000 01，I2=98%，提示納入的8篇文獻異質性較大，用“單項去除法”進行敏感性分析，探究異質性來源，發現異質性變化不明顯，未找到明確的異質性來源。按照針灸措施、療程等進行亞組分析仍有明顯異質性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，合并效應量MD=-39.98，95%CI[-53.45，-26.52]，P＜0.000 01，結果見圖4。分析結果提示，在膀胱殘余尿量方面，針灸治療產后尿潴留可能更有效，能減少治療后膀胱殘余尿量，2組膀胱殘余尿量方面比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

圖4 針灸治療產后尿潴留治療后膀胱殘余尿量Meta分析Figure 4 Meta-analysis of bladder residual urine volume of postpartum urinary retention by acupuncture

2.4.3 開始排尿時間

納入的21篇文獻中共有5篇[5，8，10，15，17]文獻報道了開始排尿時間。將5篇文獻進行異質性檢驗，結果表明，P＜0.000 01，I2=99%，提示納入的5篇文獻異質性較大，用“單項去除法”進行敏感性分析，探究異質性來源，發現異質性變化不明顯，未找到明確的異質性來源。按照針灸措施、療程等進行亞組分析仍有明顯異質性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，合并效應量MD=-127.96，95%CI[-173.13，-82.78]，P＜0.000 01。結果見圖5。分析結果提示，在開始排尿時間方面，針灸治療產后尿潴留可能更有效，能縮短開始排尿時間，使患者更早自主排尿，2組開始排尿時間方面比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

圖5 針灸治療產后尿潴留開始排尿時間Meta分析Figure 5 Meta-analysis of the time to start micturition of postpartum urinary retention by acupuncture

2.4.4 不良反應發生率

納入的21篇文獻中共有4篇[5，10，13，23]文獻報道了不良反應發生率，不良反應發生率計算方法為：發生不良反應例數/本組總例數×100%。將4篇文獻進行異質性檢驗，結果表明P=0.44，I2=0%，提示納入的4篇文獻具有較好的同質性，選擇固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，合并效應量OR=0.18，95%CI[0.08，0.39]，P＜0.000 1。結果見圖6。分析結果提示，在不良反應發生率方面，針灸治療產后尿潴留更有效，能減少不良反應發生，2組不良反應發生率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 發表偏倚分析

采用RevMan 5.4版本軟件分析納入研究的21篇文獻，由漏斗圖分析可知，發表文獻基本位于漏斗圖兩側，基本呈對稱分布，提示不存在明顯發表偏倚，結果見圖7。

圖7 針灸治療產后尿潴留納入文獻發表偏倚分析漏斗圖Figure 7 Funnel plot of bias analysis of literature publication of acupuncture in the treatment of postpartum urinary retention

3 討論

本研究采用Meta分析對近10年針灸治療產后尿潴留的隨機對照試驗進行臨床療效評價，結果表明，針灸治療產后尿潴留優于對照組，對產后尿潴留患者具有顯著的臨床療效，在治療后膀胱殘余尿量、開始排尿時間、不良反應發生率方面可能更有優勢。

本研究發現，針灸治療產后尿潴留選穴具有規律性。納入文獻中，選用次數最多的穴位有三陰交、足三里、中極、關元等穴位。三陰交穴為足之三陰經脈交會之處。《經穴解》[26]記載三陰交穴主治脾之腎病：膝內廉通，小便不利。其注解為小便不利，乃血為氣滯也，泄之。《證治準繩·雜病》[27]曰：“小腹疼痛，小便不通，先艾灸三陰交?！贬槾倘幗谎ㄖ委煯a后尿潴留不僅具有古代文獻依據，現代醫學研究[28]也表明，深刺三陰交穴可提高急性尿潴留大鼠逼尿肌的收縮能力?！督浹ń狻酚涊d足三里可治療三里之大小二腸病：大便不通，小腸氣，小腸脹，小便不利。其注解為此大、小二腸病也，何以責之胃穴？蓋胃與大、小二腸三腑相貫，有上下而實一體之貫通，胃之體在上，胃之氣和，而大、小腸之癥易治矣?，F代醫學[29]認為，針刺足三里穴能產生神經刺激信號，并能將信號向上傳遞至中樞神經系統，進而聯系內臟器官，因此，針刺足三里穴能對膀胱產生影響，可以治療尿潴留。中極穴，又名玉泉，名玉泉者，以為膀胱募也；玉泉者，為水而言也。因此，其具有治療“轉脬不得尿”之癥。本穴為膀胱經募穴，足三陰、任脈之會。小便通暢需要膀胱氣化功能正常，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，小便不利當責之于膀胱，針刺中極穴能調節膀胱氣化功能，是治療膀胱腑病之要穴?！秱浼鼻Ы鹨健穂30]云：“中極治腹痛，小便不利?！毖芯縖31]表明，以2 Hz為頻率電針中極穴對膀胱逼尿肌功能減弱具有顯著的調節作用。關元穴位于下腹部，依“穴位所在，主治所及”之法，關元穴位于下腹部，有治療“轉脬閉塞”之功。納入文獻中所選用穴位均有據可循，在針灸治療產后尿潴留方面具有科學依據，提升了本研究的可信度。

本次Meta分析結果表明，針灸治療產后尿潴留臨床療效顯著，但由于針灸研究本身的特點，試驗實施過程中無法做到精確雙盲，納入文獻中采用嚴格隨機對照試驗方法的隨機對照試驗較少，涉及的患者例數較少，還需要設計更加嚴謹、納入例數更多的隨機對照試驗。