預防性回腸造口遠端黏膜關閉術對腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺發生的影響及其相關因素分析

劉如錢,蘇志堅,林 周

(江南大學附屬醫院胃腸外科,江蘇 無錫 214000)

結直腸癌是腸胃外科常見的一種消化道惡性腫瘤，其發病率呈現上升趨勢且逐漸年輕化[1]。相比結腸癌我國患者患直腸癌的可能性更大，其中70%為低位直腸癌[2]，該類患者早期癥狀不明顯，存在排便習慣異常或黏液性血便，當其進展為中晚期時，易出現腸梗阻并伴隨腹痛、腹脹、排便或排氣障礙，嚴重將導致腸壞死、腸穿孔或死亡[3]。直腸癌主要治療方式為手術切除，腹腔鏡下直腸癌低位前切除術為該類患者治療的經典術式，但由于患者自身多種因素影響，術后常出現吻合口瘺，嚴重將會出現中毒性休克，對患者身心造成極大威脅，因此，對吻合口瘺進行預防及尋求影響其發生的因素受到臨床廣泛關注[4]。以往研究大多僅探討腹腔鏡直腸癌根治術對患者的療效分析，或研究吻合口瘺發生的危險因素[5]，少有探討預防性回腸造口遠端黏膜關閉術在該類患者術中的作用，故本研究通過對75例直腸癌患者的臨床資料進行對比，旨在為該類患者預后良好做出分析，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將本院2019年5月至2020年5月收治的75例直腸癌患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。納入標準：①均經病理證實為低位直腸癌；②影像學檢查未見遠處轉移；③術前未經化療等抗腫瘤治療；④有保肛意愿；⑤臨床資料完整；⑥術前未行其他相關手術；⑦無心、肺、腦等功能障礙；⑧無手術相關禁忌癥；⑨患者及家屬均知情且簽署同意書；⑩研究經本院醫學倫理委員會批準通過。75例患者根按手術方式分為A、B組，A組39例患者中，男24例，女15例，平均年齡(54.32±5.47)歲，平均BMI(26.41±3.28)kg/m2，腫瘤距肛緣距離<7cm18例，≥7cm21例，低分化19例，中高分化20例；B組36例患者中，男22例，女14例，平均年齡(53.77±5.26)歲，平均BMI(26.50±3.31)kg/m2，腫瘤距肛緣距離<7cm16例，≥7cm20例，低分化17例，中高分化19例。兩組患者一般資料無差異(P>0.05)，存在可比性。

1.2手術方法:A組患者在腹腔鏡直腸癌根治術后行預防性回腸造口遠端黏膜關閉術，均行氣管插管全身麻醉，采取改良截石位，患者右腿彎曲30度，大腿與身體成角10度，左腿彎曲30度，大腿與身體成角20度，兩腿分開45度，在患者肚臍右上側切開10mm切口，使用Veress針穿刺腹腔，注入二氧化碳使氣腹壓力達到15mmHg，在切口置入10mm Trocar，Trocar放入10mm腹腔鏡。于腹腔鏡引導下，在患者右下腹做一個10mm孔為操作孔，左下腹做一個5mm孔為輔助孔，腔鏡下將直腸腫瘤與直腸分離，行直腸全系膜切除、腸系膜下動靜脈結扎之后于下腹處做一個5cm切口進入腹腔，在距離腫瘤2～3cm處切斷閉合遠端直腸，在距離腫瘤近端7～10cm處切斷直腸近端并置人29號彎形吻合器蘑菇頭，置入腹腔后關閉腹腔，從肛門位置放入29號彎形吻合器與吻合器蘑菇頭對合即完成直腸癌根治切除吻合，于直腸窩處放入引流管并從左下腹小切口孔引出。而后行預防性回腸造口遠端黏膜關閉術，右下腹Trocar切口擴大約2.5cm，拉出回腸末端距回盲部約25～30cm并固定在右下腹壁，造瘺口盡量靠近右下腹外側，防止形成內疝。回腸遠端位于外側，近端位于內側，縱行切開回腸2.5cm，而后關閉縫合造口回腸遠端腸黏膜，避免腸液及糞便流入遠端腸管，用凡士林紗布保護造口周組織，粘上肛門袋。B組患者行常規腹腔鏡直腸癌根治術，麻醉方式及腹腔鏡下直腸癌切除方式與A組一致，術后單純放置盆腔引流管進行引流。兩組患者均囑咐術后禁食，行抗感染、止血、營養支持等操作。

1.3觀察指標:吻合口瘺評價標準：①盆腔吻合口下方引流管引流出腸內容物；②消化道造影的造影劑流出；③CT檢查吻合口附近出現積氣或腸壁不連續；④肛門指檢證實吻合口裂開。同時需結合患者臨床癥狀及血培養陽性或血常規提示白細胞升高，符合以上任意一條即為吻合口瘺。比較兩組患者術后住院天數、腸胃功能恢復時間、吻合口瘺愈合時間、術后切口感染、腸粘連及吻合口瘺發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術后住院天數、腸胃功能恢復時間及吻合口瘺愈合時間比較:A組患者術后住院天數、腸胃功能恢復時間、吻合口瘺愈合時間顯著低于B組，組間差異均具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者術后住院天數腸胃功能恢復時間及吻合口瘺愈合時間比較結果

2.2兩組患者術后發生切口感染、腸粘連及吻合口瘺情況比較:A組患者術后出現2例切口感染、3例腸粘連及2例吻合口瘺，B組患者術后出現7例切口感染、9例腸粘連及8例吻合口瘺；A組各項發生率均顯著低于B組，腸粘連及吻合口瘺組間差異具統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術后發生切口感染腸粘連及吻合口瘺情況比較結果n(%)

2.3吻合口瘺單因素分析:兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度、高血壓史、糖尿病史、腫瘤病理類型與腫瘤組織學類型的組間差異不具有統計學意義(P>0.05)，兩組患者BMI與腫瘤距肛緣距離組間差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 吻合口瘺單因素分析結果n(%)

組別例數腫瘤分化程度低分化 中高分化高血壓是 否糖尿病是 否腫瘤病理類型腫塊型 潰瘍型腫瘤組織學類型腺瘤惡變 黏液腺癌吻合口瘺組105(50.00)5(50.00)2(20.00)8(80.00)1(10.00)9(90.00)4(40.00)6(60.00)7(70.00)3(30.00)無吻合口瘺組6531(47.69)34(52.31)11(16.92)54(83.08)7(10.77)58(89.23)28(43.08)37(56.92)44(67.69)21(32.31)χ20.0180.0570.0050.0340.021P0.8920.8110.9420.8550.884

2.4吻合口瘺危險因素的Logistic回歸分析:以組別為因變量并賦值(吻合口瘺組=1，無吻合口瘺組=2)，以BMI(BMI<28=1，BMI≥28=2)及腫瘤距肛緣距離(腫瘤距肛緣距離<7cm=1，腫瘤距肛緣距離≥7cm=2)為自變量并賦值，Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤距肛緣距離為發生吻合口瘺的獨立性危險因素，組P<0.05，詳見表4。

表4 吻合口瘺危險因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

吻合口瘺是直腸癌患者術后常見且危急的并發癥之一，也是導致其死亡的重要因素[6]。吻合口瘺不僅影響傷口愈合，還給患者精神上帶來極大傷害。研究表明，發生吻合口瘺的原因主要有術前準備不完善、患者年紀大且患低蛋白血癥、手術創面止血不恰當導致術后骶前積血、吻合口血供不足、骶前引流管不通暢等[7]，因此，預防吻合口瘺的發生對于患者預后具有重要價值。預防性造口也叫做轉流性造口，通過在吻合口近端建立造口達到轉流糞便等腸內容物的作用，對于吻合口愈合具有重要意義，被廣泛運用于直腸癌手術中[8]。

鄒勁林[9]研究指出，觀察組的術后腸道恢復時間、自主活動時間、住院時間、首次進食時間均短于對照組，觀察組并發癥發生率均明顯少于對照組，提示預防性回腸造口有助于降低低位直腸癌保肛術后吻合口漏的發生。本研究中A組患者各項臨床指標顯示均好于B組，相關并發癥發生概率顯著低于B組，這可能是因為腹腔鏡下直腸癌根治術患者術后發生吻合口瘺的概率較高，一旦出現吻合口瘺，患者大多糞便流轉不當，導致腹腔或盆腔受到感染，危害其生命健康，而預防性回腸造口遠端黏膜關閉術對吻合口瘺具有一定的預防的作用，其具有以下幾點優勢：①降低吻合口瘺發生，直腸癌患者大多存在營養不良或低蛋白血癥等疾病，極易出現吻合口瘺，該術式能夠讓遠端腸管無糞便影響，使恢復過程中細菌減少，保持相對無菌的環境，有助于縮短吻合口愈合時間。②恢復腸胃功能，這是因為該術式能夠縮短患者進食時間，一定程度改善其營養狀況，保護腸道黏膜，促進其康復。③回腸造口相對于結腸造口來說，所需時間短且給患者帶來創傷小，且過程較安全，醫療風險相對低，對于倡導內容物回收管理更便捷，降低患者切口感染的概率。另外，馬靜等[10]研究表示，術前血清白蛋白<35g/L的病人術后發生吻合口瘺的概率高于>35g/L的病人，腫瘤下緣距肛門緣的距離<7cm的病人術后發生吻合口瘺的概率高于>7cm的病人，提示在臨床中應該高度重視以上幾項指標。該學者研究與本研究有相似之處，本研究結果顯示腫瘤距肛緣距離為患者發生吻合口瘺的獨立危險因素，這可能是因為腫瘤位置越低，手術游離范圍越廣，血供相對困難，尤其是對于低位直腸癌切除術患者來說手術難度增加，因此患者吻合口的愈合及抗感染能力下降，吻合口瘺發生概率上升。

綜上所述，預防性回腸造口遠端黏膜關閉術能夠有效降低直腸癌患者術后發生吻合口瘺的概率并提高其愈合時間，一定程度上減少住院時間，腸胃功能恢復較好，但需重點關注腫瘤距肛緣距離較近患者，通過提前干預降低其吻合口瘺的發生率。本研究也存在一些不足，例如樣本容量有限，在今后的研究中將會進一步擴大樣本的數量，使研究結果更具有科學性。