透明帽輔助內鏡下內痔硬化對Ⅱ度Ⅲ度內痔患者的療效及對血管形態的影響

陳卿奇，郭殿華，鄭繼統

(海南省海南西部中心醫院消化內科，海南 儋州 571799)

內痔屬于慢性病，多在大量飲酒、進食辛辣食物后發作，早期可出現排便出血、疼痛、肛門墜脹感，若不及時治療，可因長期便血引發貧血，嚴重影響生活質量[1]。對于Ⅱ、Ⅲ期內痔患者常以手術治療為主。閉合式痔切除術能夠在不犧牲黏膜前提下，盡可能切除痔血管組織，但術后排便期間可出現明顯疼痛感，還易引起引流不暢、感染，延長預后時間，故不作為首選方案[2]。透明帽輔助內鏡下硬化術(Transparent cap assisted endoscopic sclerotherapy；CAES)屬于一項新型療法，能夠通過結腸鏡輔助觀察病變情況，獲取滿意視野，促使硬化劑用量、注射位置更合適，在減輕患者痛苦同時，避免注射位置錯誤誘發的并發癥，安全性更好，有效解決視野欠清晰難題[3]。雖然目前已有關于CAES療效報道，但較少學者將其運用于內痔中。而本文就此展開調查，并分析了CAES對內痔患者肛腸動力學、VAS評分、李克特評分等指標的影響性。如下文報道：

1 資料與方法

1.1臨床資料:納入標準：①存在肛門墜脹感、瘙癢感、疼痛、痔核脫出、便血等癥狀，且符合Ⅱ、Ⅲ度臨床診斷標準；②各項資料齊全；③首次行痔手術。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全者；②合并心功能不全者；③合并凝血障礙者；④合并腸結核、潰瘍性結腸炎、克隆氏病等腸道疾病者；⑤既往有肛門部手術史者。臨床分期標準：Ⅰ期：痔不脫肛，便后出血自行停止，以無痛性便血為主；Ⅱ期：伴有痔核脫出，但便后可自動回納，常有便血；Ⅲ期：需手輔助還納，偶有便血；Ⅳ期：內痔脫出無法回納。本次研究對象為80例Ⅱ、Ⅲ度內痔患者。男性46例，34例女性，年齡21～68歲，平均(43.58±15.24)歲；病程4～39個月，平均(21.16±11.37)個月；臨床分期：Ⅱ度53例，Ⅲ度27例。此次試驗在2020年2月至2021年2月期間開展。根據區組隨機法分為兩組(各40組)，兩組各項資料見表1，相比之下，無統計差異性(P>0.05)。見表1。

表1 對比一般資料

1.2方法:對照組采用閉合式痔切除術治療，術前經肛門鏡檢查，根據影像結果擬定手術計劃。手術當天行硬膜外麻醉或骶麻，取側臥位，在內痔脫出處夾住痔核，切開至齒狀線，提拉切開，用中彎鉗夾住肛內殘端黏膜，再行“8”字縫合，松開中彎鉗，切除殘端，收緊縫線，切口注意環繞痔組織團，縫扎痔蒂血管，創面全層或間斷縫合，遠端創面引流。觀察組采用CAES治療。內鏡選擇OLYPMUS提供無痛電子腸鏡，透明帽選擇同公司生產MH-597型號，硬化劑為聚桂醇(1%乙氧硬化醇)。將透明帽安裝在結腸鏡前，注氣后明確痔核基底部，充分暴露視野，選擇大小適合的注射針預充硬化劑。注射點常選擇齒狀線及以上部位，內鏡引導下進針，每個注射點注射0.5～2mL，注意一邊注射一邊退針，結束后，觀察有無出血，若發現出血，需短暫壓迫透明帽20s左右。兩組術后保持12h臥床休息，給予靜脈補液和營養支持，若無不適，便可在24h進半流質或流質飲食，逐漸恢復正常飲食。為了保持大便通暢，需適當口服酚酞片導瀉，避免過度用力大便，同時為了預防感染，需給予抗生素，出院前復查腸鏡，觀察創面恢復情況。

1.3觀察指標:①對比兩組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用；②對比兩組各時間段視覺模擬疼痛(Visual Analogue Scale/Score；VAS)評分、李克特評分。VAS評分[4]：評估患者術前及術后24h、48h的疼痛狀態，最低分0分，最高分10分；李克特評分：評估患者當前排便疼痛、出血、痔瘡脫垂等情況，1～5分，5分表示沒有明顯癥狀，1分表示存在嚴重癥狀；③對比術前及術后24h、48h肛腸動力學指標。使用消化道動力檢測儀(由合肥奧源科技公司提供ZGJ-D型號)檢測肛管最大收縮壓(Maximum systolic pressure of anal canal；AMCP)、肛管最長收縮時間(Maximum Contraction time of anal canal；ALCT)、肛管靜息壓(Anal Canal Resting Pressure；ARP)、直腸靜息壓(Resting Rectal Pressure；RRP)。④對比S、D指標。使用超聲診斷儀(意大利百盛公司提供CLASS-C型號)行肛周檢查，觀察肛周靜脈叢曲張面積(S)、直徑(D)；⑤對比術后并發癥發生率，包括肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留、出血、感染等。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較:觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量、住院費用少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組比較VAS、李克特評分：重復測量分析顯示，兩組VAS評分和李克特評分主體內效應、主體間效應以及交互效應均有統計學意義(P<0.05)。事后簡單效應LSD-t成對比較顯示，兩組比較術前VAS評分、李克特評分無統計差異性(P>0.05)，兩組接受手術治療后，VAS評分、李克特評分均較同組術前有所降低(P<0.05)，而觀察組術后24h、48h的VAS評分、李克特評分更低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組肛腸動力學指標比較：重復測量分析顯示，ARP、RRP在兩組間、不同時間的差別以及組別與時間的交互效應均有統計學意義(P<0.05)，AMCP、ALCT在兩組間、不同時間的差別以及組別與時間的交互效應均無統計學意義(P>0.05)。事后簡單效應LSD-t成對比較顯示，兩組治療前比較肛腸動力學指標無統計差異(P>0.05)，觀察組術后24h和48h的ARP、RRP改善穩定情況更優于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 對比兩組手術指標

表3 對比VAS李克特評分

表4 對比肛腸動力學指標

2.4兩組超聲影像學指標比較：兩組比較術前S、D指標無統計差異性(P>0.05)。而兩組術后24h的S、D指標均較同組術前有所降低(P<0.05)，且觀察組術后24h的S、D指標降低幅度更優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 對比超聲影像學指標

2.5對比并發癥：觀察組術后1例(2.50%)出現感染，1例(2.50%)肛門腫痛，總并發癥發生率5.00%(2/40)；觀察組術后3例(7.50%)感染，2例(5.00%)出血，1例(2.50%)尿潴留，1例(2.50%)肛門狹窄，2例(5.00%)肛門腫痛，總并發癥發生率22.50%(9/40)。觀察組并發癥低于對照組(χ2：5.165；P：0.023)。具體差異見圖1。

圖1 對比兩組并發癥發生率

3 討 論

內痔是肛腸科常見病，發病率占據肛腸疾病的30%，以往醫學認為痔的形成是由于肛管內豐富的靜脈叢和直腸下段靜脈叢發生曲張所致，但經后期解剖發現，靜脈擴張并不會造成病理性損害，對此大部分學者偏向肛墊下移學說[5]。而治療方式由過去的傳統開放式痔切除術逐漸發展到閉合式痔切除術、硬化劑注射、內鏡等技術，目的在于消除痔核。閉合式痔切除術能夠克服開放式切除術缺點，更好阻斷痔核血流，復位肛墊解剖，但手術費用較高，且術后存在吻合口狹窄、感染、尿潴留等缺陷，相比之下，CAES術安全性更高，不僅可恢復肛墊正常解剖位置，還可減少術后創面滲出，降低術后并發癥發生率[6]。

CAES具有術后恢復快、患者痛苦輕、操作靈活方便等優勢，在腸鏡頂端固定透明帽，能夠確保操作人員準確把控腸鏡深度、方向、角度，避免異位注射所造成的醫源性損傷，更利于手術安全、有效進行[7]。本次結果中，觀察組手術時間、住院時間均較對照組更短，術中出血量、住院費用少于對照組，說明CAES整體療效更佳，不僅能夠保證手術安全進行，還可縮短手術時間，降低手術風險，住院時間更短，從而減少整體住院費用，減輕患者經濟負擔。此外，疼痛是影響術后康復和睡眠的主要原因，不僅可增加蛋白質分解代謝，導致應激性高血糖，還可影響術后創面組織修復。觀察組術后24h及48h的VAS評分、李克特評分更低于對照組，說明CAES能夠減輕對機體創傷，緩解疼痛感，利于術后恢復。是因透明帽作為內鏡診療附件，能夠利用內鏡前端透明帽邊緣部位鉤拉、展開皺襞，更利于觀察到病變圖像，獲得清晰胃腸視圖，從而減輕對機體創傷，緩解疼痛感，更利于術后創面組織恢復[8]。同時，本次術中通過鏡下注射聚桂醇，能夠刺激相關動靜脈，促使內痔逐漸萎縮、縮小，改善各項病癥，促進機能恢復[9]。

ARP、RRP、AMCP、ALCT是反映肛腸動力學常用指標。本次結果中，術后ARP、RRP均較術前有所改變，呈降低趨勢，是因手術容易導致肛腸動力學改變，降低直腸靜息壓、肛管靜息壓，但兩組比較ARP、RRP水平，觀察組穩定情況更優于對照組，說明CAES更能夠穩定肛管內壓，改善肛門自控功能。同時，觀察組術后S、D指標更優于對照組，是因CAES能夠致使內痔靜脈團及周圍黏膜組織損傷，促使內痔靜脈團變小、萎縮，改善痔核體積。從安全性角度分析，硬化劑具有止血、硬化雙重功效，可促進血栓形成，損傷血管內皮，黏附于注射部位的血管內，更好導致病理性血管永久閉塞，達到止血目的，雖然安全性較高，但本次實驗中，仍存在2例并發癥，對此需注意內鏡選擇、控制硬化劑注射劑量、注射針選擇等。

綜上所述，CAES是一種安全、簡便、新穎的手術方式，可為醫者提供清晰視野，縮短操作時間，運用于Ⅱ、Ⅲ度內痔患者中效果顯著，更好減輕機體創傷，減輕疼痛感，改善肛腸動力學，縮小痔體，促使術后恢復。但本次尚未對CAES遠期療效進行探討，故需后期延長研究時間，進一步探索CAES遠期療效。