母體血清中CK AFP結合β-hCG預測胎盤植入的價值

邱曉茹,劉曉華，吳欣欣，張曉月，李 紅

(1.河北省承德市中心醫院產科，河北 承德 067000 2.承德醫學院，河北 承德 067000)

胎盤植入是一種較為常見的孕產婦功能性疾病，其主要是指胎盤組織由于內部或者是外部因素所導致的對受損子宮肌層的入侵[1]。近年來，剖宮產率增加，二孩政策放開，高齡孕產婦增加，人流、宮腔鏡等宮腔內操作劇增，避孕藥的應用，盆腔感染增加，子宮肌瘤剝除手術等高危因素都不同程度的導致子宮內膜的損傷，給胎盤植入的發生提供了條件。而胎盤植入是一種可能會威脅到母兒生命的妊娠并發癥，往往引起產后出血、DIC、休克甚至危及生命，因此，產前對胎盤植入作出及早判斷，有助于臨床選擇合適的干預措施，對改善母嬰預后，降低孕產婦死亡率具有重要意義。但目前國內尚沒有一個簡單有效地篩查手段，目前對于孕產婦胎盤植入問題的診斷，多數依據彩色多普勒超聲檢查，這一檢查方式容易受多方面因素的影響，容易漏診。近年研究顯示，孕晚期母體血清學指標的表達增高與胎盤植入有緊密聯系，本研究探討母體血清中CK、AFP、β-hCG對胎盤植入的預測價值。

1 資料與方法

1.1研究對象:收集2017年至2019年，在我院分娩的產婦相關臨床資料，經產后病理結果確診為胎盤植入的50例孕婦作為觀察組(當中胎盤植入者20例，胎盤黏連者28例，穿透性胎盤植入者2例)，隨機選取非胎盤植入的52例產婦作為對照組。本研究得到研究對象知情同意，并經本院倫理委員會審批。

1.2研究方法

1.2.1標本采集:在分娩之前，對所有的研究對象進行空腹靜脈采血，采血的數值為4mL，將血液進行離心處理，留下血清，并將血清放置到-4℃中進行保存。

1.2.2血清CK、AFP及β-hCG測定:使用武漢生之源公司提供的試劑盒，采用國際臨床化學聯合會制定方法對血清CK進行采集分析，并且用東芝生化儀進行相關的檢測；采用德國羅氏公司提供的試劑盒，采用電化學發光免疫分析法對AFP以及β-hCG進行采集分析，采用cobase 602全自動生化分析儀進行相關的數據分析。

1.3統計學方法:利用SPSS23.0軟件對收集的數據進行統計學處理，計量數據采用均數±標準差進行描述，兩組間比較進行t檢驗。根據受試者的情況，繪制出相應的受試者特征曲線，分析曲線下面積，得出血清CK、AFP及β-hCG的臨界值，并計算三者預測胎盤植入的靈敏度及特異度。

2 結 果

2.1組間一般資料比較:兩組孕婦在年齡、孕周、孕次和產次方面比較(P>0.05)， 差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組血清CK、AFP及β-hCG水平比較：觀察組血清CK、AFP、β-HCG水平均高于對照組，均有P<0.05，差異存在統計學意義，見表2。

表2 兩組血清指標水平比較

2.3血清CK、AFP、β-hCG及三者聯合檢測對胎盤植入的預測價值:多因素Logistic回歸提示血清CK、AFP、β-hCG均為發生胎盤植入的獨立危險因素，運用ROC曲線對血清CK、AFP、β-hCG獨立檢測及三者聯合檢測對胎盤植入的診斷進行分析，得出三者聯合檢測的價值明顯高于獨立檢測，具有很好的預測價值。見表3。

表3 血清CK AFP β-hCG及三者聯合檢測ROC曲線下面積及P值

2.4當聯合檢測截斷值為0.46時，約登指數達到最大為0.51，靈敏度為70%，特異度為81%，此時所對應的檢驗值分別為CK：153.14，AFP：193.23，β-HCG：21909。

3 討 論

胎盤植入極其兇險，其病因尚未完全明確，主要是由于人工流產、引產、多次妊娠、剖宮產、子宮相關手術、高齡產婦、宮腔內感染等因素所致。正常妊娠情況下，胎盤組織與肌層之間有正常結構的脫離區，從而在胎盤剝離時可自行脫離肌層[2]。而上述高危因素可能導致子宮內膜損傷或炎癥，蛻膜發育不良或缺損，子宮內膜機械損害，局部瘢痕生成[3]，從而導致胎盤組織和肌層之間的直接接觸，從而無法形成正常的剝離區，導致分娩時胎盤剝離失敗，從而導致滋養細胞侵及肌層，損傷平滑肌細胞，致肌酸激酶入血，增加母體血清濃度[4]。并有學者認為胎盤植入可能進一步誘導子宮壁內母體循環的異常新血管形成[2]，從而導致母體與胎兒之間血液成分有所交換。胎盤植入最大的風險發生在終止妊娠時，如果分娩前未對該疾病作出預測及充分準備，可能會導致潛在的災難性母體出血。因此對產前胎盤植入的預測顯得尤其重要。

3.1CK與胎盤植入的關系：CK是一種較為常見的轉化酶，它廣泛地存在于人體骨骼肌、腦和心肌中，在細胞質和線粒體中參與肌肉收縮、ATP再生，分為肌肉型、腦型、線粒體型及雜化型四種。正常情況下血液中肌酸激酶含量低，但當心臟細胞或者是肌肉細胞發生損傷的時候，就會有大量的肌酸激酶被釋放到血液當中，導致血清中CK升高，本課題由術后病理分析，胎盤植入越深，面積越大，CK水平越高，所以在胎盤植入血清中CK的升高程度取決于子宮平滑肌的損傷程度[5]，包括植入深度及范圍。但目前有關血清CK在胎盤植入診斷中的診斷價值尚有爭議[6]，國內學者有研究顯示胎盤植入組、非胎盤植入組二者之間，在CK數值對比方面，并無顯著統計學差異，究其原因，可能是與所選取的病例數量較低有關，因此，在具體的研究中，需要對現有的樣本，進行不斷的擴大[7]。本課題實驗研究結果顯示胎盤植入組中CK的水平高于對照組，但與其他兩種指標相比敏感性及特異性相對較低。

3.2β-hCG與胎盤植入的關系:β-hCG是一類糖蛋白激素，這類激素，在懷孕的早期，會大量的分泌，在妊娠8～10周的時候，這一激素的分泌會達到峰值。在懷孕的晚期，數值會逐漸降低，維持在峰值的10%左右。不過，如果孕婦存在胎盤植入的情況，胎盤絨毛就無法與子宮基底膜之間形成有效的物質交換進而造成胎盤供養不足，使β-hCG代償性分泌增多。對于胎盤植入母體血清β-hCG的預測國內報道的β-hCG特異度及敏感度高于CK，聯合其他指標預測價值更高。本實驗得出當大于21909U/L時，發生胎盤植入可能性極大。

3.3AFP與胎盤植入的關系：AFP是一種胚胎性相關蛋白，其可以作為特異性腫瘤標志物，對原發性肝癌進行診斷，對于孕婦圍產期相關方面的診斷具有重要意義。孕早期的時候，其從卵黃囊產生，孕晚期由胎兒肝臟大量產生，正常情況下，從懷孕的第六周開始，會形成AFP，在懷孕的第12～15周之間，這一指標會達到峰值。彭海燕等[8]認為，AFP≥2倍均值，可能表明已經發生了胎盤植入的現象。目前多數學者認為，AFP檢測方便簡單，但特異性差，需聯合危險因素共同評估。本實驗得出：在妊娠未合并生殖細胞腫瘤及肝癌等疾病時，數值大于193.23U/mL，胎盤植入可能已經較為明顯。此時，可能已經由于胎盤植入，而造成了胎盤屏障破壞，母體與胎兒血液發生交換，導致胎兒血的AFP滲透到母血所致，無胎盤植入時胎盤屏障正常，AFP滲透少，所以母血中AFP水平沒有顯著上升。本實驗中，AFP數值中，胎盤植入組要高于非胎盤植入組(P<0.05)，比較差異有統計學意義。

實驗結果顯示：各類血清指標，任何一個都無法有效的的實現獨立預測。因各自特異性及靈敏度不高，由ROC曲線圖數據可以看出，相互聯合能進一步提升預測胎盤植入的準確率，三者結合優勢互補。這三項指標不能診斷胎盤植入，但在相關的臨床診斷中，對預測價值進行分析，可以有效的降低母兒死亡率。本實驗之所以未提及彩色多普勒超聲的診斷方式，是因在平時臨床工作中超聲對胎盤植入漏診率較大。其易受胎兒體位、膀胱充盈狀態、羊水量以及后壁胎盤等多因素影響，超聲多普勒超聲對前置胎盤的診斷大有幫助，但對胎盤植入的預測價值不高。MRI用于輔助解決胎盤植入不明確或者是出現診斷困難的情況，其對胎盤與子宮肌層之間的關系有進一步了解，但MRI費用昂貴，且在一些基層醫院尚未開展，在今后的研究中，將就本方案與磁共振診斷相結合，彌補血清學及影像學的缺點，為臨床推廣及優化奠定基礎。