子宮肌壁間妊娠診治分析

熊秀梅，劉曉青，徐 穎，王曉艷，黃凌娜，林 元，陳秀娟

(福建省婦幼保健院 福建醫科大學附屬醫院，福建 福州 350001)

肌壁間妊娠是指妊娠囊種植在肌壁間，是一種罕見的異位妊娠，其發生率不足異位妊娠總數的1%[1]。肌壁間妊娠在1913年由Doderlein首次報道，由于發病率低，且缺乏特異性臨床表現，常被誤診或漏診。子宮破裂是肌壁間妊娠的嚴重并發癥，會導致患者失血性休克危及生命而需要緊急手術，甚至導致切除子宮而喪失生育能力。因此早期診斷并選擇適當的治療方案對于保障女性生殖健康尤為重要。

1 病例來源

通過查閱病歷的和電話隨訪的方法，收集2002年1月至2020年1月福建省婦幼保健院收治的11例肌壁間妊娠患者的臨床資料，分析患者的臨床表現、診斷及治療情況。

2 結果

11例患者年齡24～48歲，平均(34.2±7.2)歲，81.8%的患者有手術史，其中72.7%(8/11)有人工流產史，54.5%(6/11)有剖宮產史，9.1%(1/11)有宮腔鏡手術史。5例患者病灶位于宮角部，2例位于子宮后壁。11例患者均為自然妊娠，術前9例患者誤診為宮內妊娠、宮角妊娠或輸卵管妊娠，后經術中探查及術后病理確診，僅2例術前超聲提示子宮肌壁間妊娠可能。3例患者采用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)治療，2例治愈，1例治療過程中β-hCG上升，病灶變大，轉手術治療；其余8例患者直接采用手術治療，行宮腹腔鏡病灶切除術。

表1 子宮肌壁間妊娠患者的一般情況Table 1 Clinical data of patients with intramural uterine pregnancy

表2 子宮肌壁間妊娠診治情況Table 2 Diagnosis and treatment of intramural uterine pregnancy

3 討論

3.1 肌壁間妊娠的病因

肌壁間妊娠是一種非常罕見的異位妊娠，胚胎著床于子宮肌層內，四周均被肌層包繞，與宮腔及輸卵管均不相通。該病發病率極低，目前檢索到的文獻多為個案報道。其可能的發病原因有以下幾種假說①子宮內膜受損[2-4]：各種宮腔操作史如人工流產術、宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除、黏膜下肌瘤剔除、宮腔粘連分離術、子宮內膜切除術，剖宮產術及穿透宮腔的子宮肌壁間肌瘤剜除術等手術，導致子宮內膜基底層損傷，或者手術過程中造成子宮穿孔從而形成假道，孕卵通過受損的子宮內膜種植于肌壁間假道內。本研究報道的11例患者中，6例有剖宮產史，1例有宮腔鏡下宮腔粘連分離術史，9例有1次或多次人流手術史，符合該假說。②子宮漿膜層損傷[2]：盆腔感染、子宮手術或者盆腔粘連分離術等導致子宮漿膜層損傷，受精卵種植于漿膜層后又向內遷移而進入肌層內。③子宮腺肌癥：孕卵通過異位子宮內膜的竇道植入子宮肌層。本研究例4患者無子宮手術史，術中卻探查到包塊位于子宮左側壁突向左闊韌帶，切開包塊見絨毛樣膜樣組織溢出，且該腔隙與宮腔及輸卵管腔不相通，術后切下的部位肌壁組織提示子宮腺肌病，考慮妊娠后由于雌、孕激素的作用發生蛻膜樣變性，成為受精卵種植的潛在部位，胚胎通過異位子宮內膜竇道進入子宮肌層，形成肌壁間妊娠，支持該假說。④輔助生育技術[5]：胚胎移植過程中將胚胎直接植入子宮肌層，屬于醫源性因素，采用超聲引導下胚胎移植可減少這種情況發生。⑤滋養細胞活性增強而蛻膜的防御能力減弱。

3.2 肌壁間妊娠的診斷

肌壁間妊娠的臨床表現取決于妊娠的部位、肌層受累的程度及診斷時的孕周。癥狀不具有特異性，與其他部位的異位妊娠類似，經常表現為停經后陰道流血或腹痛，β-hCG升高或尿妊娠試驗陽性。有些患者沒有明確的停經史，表現為長時間不規則陰道流血，另外有些患者甚至沒有任何異常表現，只是在人工流產后因hCG下降不理想或超聲提示子宮包塊就診。我們的患者中有5例在首次就診時無任何不適，2例停經后出現陰道出血，1例表現為停經后腹痛，2例表現為人工流產后持續陰道出血，1例為人工流產后hCG上升。因此單純從癥狀無法識別肌壁間妊娠。由于臨床醫生及超聲醫師對該病認識不足，2000年之前，大多數肌壁間妊娠在子宮破裂之后才得以診斷。之后，隨著超聲檢查技術的不斷進步，尤其是經陰道三維超聲的應用，能從矢狀切面、冠狀切面等不同角度對子宮進行全面掃查，且在妊娠狀態下，由于子宮內膜的蛻膜反應，使三維超聲檢查中宮腔和肌層的對比更清晰，妊娠囊(或包塊)邊界也更明顯，故經陰道三維超聲較常規超聲檢查能更準確地判斷胎囊或者包塊與宮腔的關系，提高術前診斷率[6]。Liu等[7]總結肌壁間妊娠的超聲影像特征為：①妊娠囊(或腫塊)完全被子宮肌層包圍；②與子宮內膜腔和輸卵管不相通；③有時可以看到胚胎和原始心管搏動。陳美群等[8]總結肌壁間妊娠的超聲影像學特點分為3型：孕囊型、包塊型和破裂型，前兩種孕囊或包塊四周都環繞肌層，破裂型以腹腔積血為主要表現，局部病灶常難以顯示。也有學者認為MRI在診斷肌壁間妊娠方面有優勢，盡管其價格昂貴，但MRI能夠進行多個切面的掃描，可以更清晰地描述病灶與子宮腔的關系[9]，尤其對于破裂型的患者，MRI在T-2加權像可以看到包塊內類似小梁樣不均質回聲[1]。盡管如此，臨床中仍然有很多病例被誤診，超聲檢查見胎囊、胎心搏動的患者被誤診為宮內早孕而進行人工流產終止妊娠。超聲表現為包塊的患者可能誤診為滋養葉細胞疾病而接受化療[10]，鑒別的要點為滋養細胞疾病，病灶和子宮內膜之間的邊界通常不明顯，而子宮肌壁間妊娠則完全清楚地被肌層包圍。本研究患者中有2例人工流產術后復查彩超提示肌壁間不均質蜂窩狀回聲，高度懷疑滋養細胞疾病，之后病理確診為肌壁間妊娠。有些妊娠囊或包塊因位置靠近宮角，術前難以與宮角妊娠相鑒別，鑒于兩者均存在子宮破裂、失血性休克等嚴重并發癥可能，但處理方式迥異，因此對于這部分患者，可以進行宮腔鏡檢查明確病灶位置。大部分肌壁間妊娠患者在早孕期被診斷[11]，少數肌壁間妊娠持續至中晚孕期，但大多數發生子宮破裂[12]，偶見妊娠至中期仍然無癥狀的報道。本研究中術前僅18.2%(2/11)的患者影像學診斷為子宮肌壁間妊娠，6例被誤診為宮內妊娠而行人工流產術終止妊娠，1例提示附件區包塊，誤診為附件區的異位妊娠，1例誤診為宮角妊娠，1例誤診為輸卵管間質部妊娠。疑似宮角妊娠的患者經宮腔鏡檢查發現宮腔形態正常或肌壁間包塊略突向宮腔，但子宮內膜完整，因此高度懷疑肌壁間妊娠，立即手術探查，行病灶切除術，保留了患者的生育能力。

3.3 治療

子宮肌壁間妊娠的治療包括手術治療、藥物治療、子宮動脈栓塞和期待治療,應該根據患者的癥狀、妊娠部位、病灶大小及有無生育計劃等制定個體化方案。

Bernstein等[13]報道了1例期待治療成功的患者，該患者僅有輕微的下腹痛和少量陰道出血，沒有子宮破裂的征象，血β-hCG為9.5IU/mL，超聲提示可見孕囊及卵黃囊，周圍被肌層包裹。期待治療8天后，孕囊變形，10天后血β-hCG降至正常范圍，期待治療成功。但是期待治療可能失敗，而繼發子宮破裂、失血性休克等嚴重并發癥。在子宮破裂之前也可以采用藥物保守治療，常用的藥物有MTX、米非司酮和中藥等。藥物治療療程長，并非100.0%成功，如果病灶破裂或持續存在則需要手術治療。本研究我院11例患者中有3例采用MTX治療，2例治療成功，1例轉手術治療，治療成功率為66.7%。因此在期待治療和藥物保守治療前應與患者充分溝通，治療過程中嚴密監護，動態監測血β-hCG水平及病灶大小，并做好急診手術準備。

對于已經發生子宮破裂或者孕囊較大、子宮肌層薄弱破裂風險大的肌壁間妊娠患者，應及時采取手術治療。若包塊突向宮腔內，可行宮腔鏡病灶清除術[14]，包塊突向漿膜面，可采用腹腔鏡手術或開腹病灶切除術。曾有報道1例輔助生殖技術助孕后宮內妊娠合并子宮肌壁間妊娠的患者，經腹腔鏡清除肌壁間妊娠組織后，宮內妊娠至足月剖宮產分娩[15]。由于臨床醫師對肌壁間妊娠的認識不斷提高，大多數患者在子宮破裂前得以確診，因此可行病灶清除術以保留生育功能。若患者無生育要求且術中出血多，滋養細胞侵入肌壁間范圍大而深的，可行子宮切除術。本研究中，2例包塊凸向宮腔內，行超聲引導下宮腔鏡病灶清除術，7例行腹腔鏡病灶切除術。患者均恢復良好，順利出院。

若肌壁間妊娠病灶周圍血流信號豐富，肌層薄弱，可能發生子宮破裂造成大出血、失血性休克，甚至危及生命，術前可考慮行子宮動脈栓塞術+MTX治療[16]，減少出血并破壞絨毛活性，近年來這一治療方法在特殊部位妊娠如瘢痕處妊娠、宮頸妊娠等治療中應用越來越廣泛，但可能導致宮腔粘連、卵巢功能不全等，有生育要求的患者慎用。

總之，子宮肌壁間妊娠是一種臨床上少見的異位妊娠，其臨床表現無特異性，容易漏診、誤診。對有子宮手術史如人工流產、宮腔鏡手術及剖宮產史的患者，若影像學提示肌壁間包塊或人工流產后持續陰道出血、β-hCG下降不理想，應考慮肌壁間妊娠的可能，宮腹腔鏡探查可快速診斷及處理。若采取藥物保守治療，應動態監測患者生命征、包塊大小及血β-hCG水平，必要時急診手術。