新中國成立以來村衛生所功能定位的歷史變遷

熊子欽 張凡

摘要：三農問題是關系到中國未來發展、現代化建設進程的基礎性、根本性、關鍵性問題，農村醫療衛生發展狀況很大程度上影響著我國整體現代化水平。我國對農村醫療衛生事業研究眾多，但更多是對于制度發展，政策演變等宏觀層面進行探討，而缺乏對于“村衛生所”具體的討論。村衛生所作為直接與村民接觸、為村民服務，對村民和政府相關組織負責，落實國家具體政策的機構，對基層衛生事業的發展起著關鍵性作用。近年來村衛生所在轉型過程中頻頻遇到挑戰，因此，對新中國成立以來村衛生所功能定位的歷史演變進行深入的系統性探究，從而發現問題、得到啟發，為村衛生所未來發展指明道路很有必要。

關鍵詞：農村醫療;村衛生所

1新中國成立初期對村衛生所建設的初步探索

新中國成立初期，百廢待興，霍亂、天花等烈性傳染病在我國盛行，農村缺醫少藥的現象導致村民只能借助求神拜佛、尋求巫醫等方式治療疾病。1949年剛解放時，全國的衛生情況不盡如人意。據資料顯示，1949年全國各級各類醫院僅2600個，門診所769個，全部床位80000張[1]，基層衛生情況更糟糕，當時國內雖設有少量縣衛生院，但廣大農村除少數中醫診所和中藥鋪外，基本沒有醫療衛生組織機構和相關設施。面對嚴峻的衛生形勢，黨中央開始全力著手解決國內衛生問題。1950年4月14日，衛生部發布《關于1950年醫政工作指示》對全國衛生機構的恢復和建立、組織編制、衛生人員管理等工作，做出具體部署。在疫情泛濫的背景下以防疫為中心開始在農村大規模建立相關組織機構——衛生防疫站。正是新中國成立時的大背景決定了首先建立的農村基層衛生組織并不是一步到位的“村衛生所”，而是從縣、區開始設立的防疫站。1953年1月，政務院第167次會議批準在全國范圍內建立衛生防疫站這些遍及全國的防疫站為后來在全國農村逐步建立起來的縣、鄉、村三級衛生保健體系奠定了基本格局，隨著國內疫情和衛生狀況好轉，農村防疫站的功能開始增多，并向多元化發展，原先的防疫站便開始進一步演化為新的組織機構。當然，除了衛生防疫站，國家還籌備建立了其他相關組織形成衛生網絡共同應對國內衛生危機，它們也成為了村衛生所的“前身”之一。1950年8月7日至19日，中央衛生部與軍委衛生部聯合召開第一屆全國衛生工作會議，會議特別對村衛生工作做出決定，提出要有步驟地發展和健全農村基層衛生工作，每個鄉都要有醫療衛生組織，農村要興辦集體所有制的聯合診所[1]。1951年4月衛生部發布的《關于健全和發展全國衛生基層組織的決定》明確指出：要在建立健全縣衛生院的同時，逐步建立區衛生所，實現縣有衛生院、區有衛生所、鄉有衛生委員、村有衛生員[1]。由此可見，此時，由于國家資源有限以及國家衛生建設基礎薄弱的現狀，從上而下建立衛生組織，衛生所還停留在“區”的層面，暫管負責區域的鄉村衛生，而在后續的建設中，縣衛生院、區衛生所便負責鄉、村衛生所的組織建設，因此這個時期縣衛生院、區衛生所的部分職能自然過渡到相應區域的村衛生所。

就全國情況而言，到1951年底，全國建立縣級衛生院的達91.2%[2]。區、村衛生機關采取公辦、公私合辦、民辦公助、聯合診所、醫藥合作社等形式發展。1951年起，鄉村地區開始興辦各種類型的聯合診所。1955年起，隨著農村合作化運動的發展，在山西、河北、河南等省，有部分農業生產合作社集資舉辦農村保健站，實行集體保健醫療制度[3]，釆取收“保健費”的辦法解決醫生報酬，社員看病收藥費、免收診費及其他勞務費。1955年冬，衛生部調查并肯定了合作醫療省高平縣米山鄉農業社聯辦保健站的經驗[2]，從此，由農業社集資聯辦的保健站有了較快發展。

2社會主義建設時期村衛生所曲折轉型

國民經濟恢復時期和“一五”時期是農村基層衛生組織發展較快的時期，這個時期是我國從新民主主義到社會主義的轉變時期。這個時期的前三年，黨和國家的主要任務是建立新民主主義的政治制度和經濟制度，迅速恢復國民經濟。國民經濟恢復時期結束后，黨中央提出過渡時期的總路線，開始對個體農業、手工業和資本主義工商業進行社會主義改造，并開始進行以發展國民經濟第一個五年計劃為標志的大規模經濟建設。隨著國民經濟的恢復和發展，隨著社會主義改造的推動，特別是農村互助合作運動的發展，我國的農村基層衛生組織也得到了迅速發展。到1957年，已建立的農村基層衛生組織有：區衛生所、鄉村衛生站、聯合診所、農業社保健站等。其中區衛生所有一萬三千余所，農業社保健站一萬余所，聯合診所的數量最多，已達五萬余所。

1958年，在經濟和醫療技術等各方面條件都還未具備的情況下，把大部分農村聯合診所、保健站等合并成公社衛生院，其造成的嚴重后果是農村基層衛生組織機構設置過于集中，醫療點減少，最初建立起來的醫療組織大面積減少，遭到破壞，使群眾看病不再方便，給農民看病造成負擔，實際上可以說是農村基層衛生組織建設的倒退。

1961年1月，黨的第八屆九中全會確定了調整經濟的八字方針，從此我國國民經濟進入調整階段。其中衛生系統貫徹調整方針的工作重點是調整農村基層衛生組織。其核心內容是恢復醫務人員集體所有制和人權、財權、管理權的下放。衛生部于1962年8月2日發布的《關于調整農村基層組織問題的意見（草案）》[2]指出農村基層醫療機構，除設在較大集鎮，其技術力量、設備、規模等符合醫院條件者可稱為醫院或衛生院，一般不稱醫院或衛生院。《關于調整農村基層衛生組織問題和意見》和《關于農村聯合醫療機構和開業醫生管理辦法》，對調整農村基層衛生組織的具體政策和措施做出明確規定。主要內容是：“農村基層衛生組織在相當長的時期內，應以醫生集體舉辦為主要形式;少數確有條件的公社、生產大隊可以舉辦;允許醫生個人開業;縣以下國家辦的區衛生所、地區醫院等，可以轉為集體辦（少數情況特殊的地區可保留一部分，作為縣醫院的派出機構）”。

在經歷了“大躍進”受挫后的國民經濟調整，毛澤東對醫療衛生工作更加關注，就如何解決這些問題發出一系列重要指示，其中1964年“六二六”指示對農村醫療工作的建設起到了重大影響。“六二六”指示對當前國家醫療衛生工作嚴厲批評，衛生部在《關于把衛生工作重點放到農村的報告》中特別提出“整頓農村衛生組織”的問題，關于把“占多數”的“醫生集體辦”的衛生組織逐步轉為“社隊舉辦”“國家辦”的規定[2]，使人民公社化時期一度發生困難的農村醫療衛生組織在資金上再次取得集體經濟支持有了政策保障，使鄉村醫療衛生組織功能的發揮重獲活力。農村衛生工作出現根本性變化，全國5萬多個農村公社基本上都建立起了衛生院。

1966年5月，“”爆發。“文化大革命”將黨在社會主義建設道路上“左”的思想錯誤推向極致，就在農村合作醫療全國上下“一片紅”，大興鄉村醫療建設，“赤腳醫生”廣泛存在的同時，“文革”這場內亂對公社衛生院和農村基層衛生組織造成了一定程度的破壞。好的一面是，全國上下大興合作醫療，公社衛生組織大量培養赤腳醫生，下放到農村基層，給農民帶來了切實幫助——解決了貧下中農看不起病、吃不起藥的困難，使“預防為主”的方針真正落實在行動上，赤腳醫生與合作醫療、縣鄉村三級醫療衛生網，被譽為解決我國農村缺醫少藥問題的“三件法寶”[2]。不好的是組織上亂了、思想上亂了、政策上亂了、醫療秩序亂了。放在歷史的角度和長遠的角度，文革時期合作醫療和赤腳醫生的盛行實際上是村衛生所發展道路上的一場“噩夢”。

3 改革開放時期村衛生所的挑戰與改革

1978年，家庭聯產承包責任制的出現使得長期以人民公社集體經濟為依托的合作醫療制度受到巨大沖擊，包干到戶使農民對土地擁有了自己的經營權，收入的提高使原先以集體經濟為依托的合作醫療發生動搖。不僅如此，衛生部將它看成是文革時期“極左”的產物而排斥，一些地方錯誤的把“合作醫療”看作是在增加農民負擔，在這樣經濟和政治的雙重打壓下，合作醫療開始大面積解體。赤腳醫生開始以聯合辦醫、個人承包的形式開業，生產大隊將衛生所承包給一般社員或赤腳醫生并定期收取費用。從此，以盈利為目的，重治療輕預防、胡亂收費的現象隨之出現。在赤腳醫生已改行的部分地方，合作醫療停辦，預防接種、計劃生育沒人管，農民看病、吃藥、新法接生找不到人，農村缺醫少藥的狀況又嚴重起來，一些疾病的發病率再次回升[2]。在這一階段，農村衛生事業非但沒有得到發展，反而有所削弱，這主要表現為國家和集體對農村衛生事業的投入在本來就不足的情況下明顯減少，農村衛生技術人才大量流失，三級醫療預防保健網受到嚴重沖擊，不少地方的農村基層衛生機構和合作醫療保薦制度解體，個體行醫失去控制，亂收費、高收費、缺醫少藥狀況較嚴重。1980年1月召開的全國衛生廳局長會議提出要分期分批地搞好農村衛生事業建設，1981年2月27日，由國務院轉批的衛生部《關于合理解決赤腳醫生補助問題的報告》提出：凡經考核、相當于中專水平的赤腳醫生，發給“鄉村醫生”證書，使其在村衛生所重新發揮職能。1982，隨著家庭聯產承包責任制全面推行、“政社合一”人民公社體制廢除，大隊一級衛生機構的組織形式更加靈活多樣，除大隊集體辦之外，還有公社衛生院派設醫療點、赤腳醫生個人承包等多種形式。通過改革，農村衛生組織擴大了自主權，實行了多種形式的責、權、利相結合的責任制，打破了“大鍋飯”，調動了廣大職工的積極性，出現了前所未有的生機和活力。

1990年3月，根據中國政府的有關承諾，在深入調研的基礎上，衛生部等五部門聯合發布了《我國農村實現“ 2000年人人享有衛生保健"的規劃目標》[2]，提出：我國農村實現人人享有衛生保健的基本途徑和基本策略是在全體農村居民中實施初級衛生保健。1991年1月21日，全國衛生廳局長會議在北京召開，會議指出：發展農村衛生事業是當務之急，各級政府應為農村衛生事業的發展創造必要條件，建立以縣級醫療衛生機構為技術指導中心、以鄉鎮衛生院為樞紐、以村衛生所室為基礎的三級醫療預防保健網[2]。

隨著1992年中共十四大的召開，我國建立社會主義市場經濟體制的改革目標確立，這是我國進一步深化經濟體制改革、加快我國生產力發展的偉大創舉，但遺憾的是，在社會主義市場經濟發展過程當中，有關部門未能真正理解經濟體制改革，將衛生系統的改革也列入國有企業改革的行列，提出“建設靠國家，吃飯靠自己”的改革思路，對并未完全發展起來的鄉村衛生組織過度放手;一方面導致最基層醫療衛生事業的發展再次陷入缺乏強有力的經濟支持的境地;另一方面導致部分組織為創造盈利而濫用處方權，“看病難、看病貴”的問題日益顯現[2]，不僅加重了農民的負擔，還在一定程度上迅速失去幾十年來建立起來的農民對村醫（“赤腳醫生”）的信任，三級網絡面臨崩壞的現狀。特別是鄉、村兩級衛生組織，絕大部分是在計劃經濟體制下依靠農村集體力量興辦起來的，經歷市場經濟的改革后，許多衛生院、（所）經費補償渠道枯竭，各類基礎設施落后、老化，面臨解體。再次在危難之際，許多地方衛生院、衛生所工作人員自發改變運作模式，自給自足，艱苦奮斗，把瀕臨倒閉的衛生組織救活，走向欣欣向榮之路，為全國上下提供了基層衛生組織轉型的典范。在農村衛生發展困難之際，人民群眾運用實踐的智慧，為農村衛生改革的未來指明了方向。

4 新世紀創新下村衛生所的新定位

進入二十一世紀以來，中國特色社會主義建設進入全新的階段，農村基層衛生組織也做出了相應改變。

2001年，根據《關于農村衛生改革與發展的指導意見》的精神，專家提出：鄉鎮衛生院的管理體制應變鄉辦鄉管為縣鄉共管、以縣為主。為鞏固和完善農村衛生服務網，鄉鎮衛生院的所有制要以公有制為主，可以由政府和集體投資舉辦或合作經營。2002年10月中共中央、國務院發布了《關于進一步加強農村衛服務生工作的決定》[2]，強調了縣、鄉、村衛生機構之間開展縱向合作，加強業務技術的合作與互補。鼓勵縣級醫療衛生機構聯辦或機構之間承辦鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院聯辦或承辦村衛生室。首次正式提出 “新型農村合作醫療”的概念和目標。要求在2010年前，在全國農村建立基本設施齊全的農村衛生服務網絡，建立具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍，建立精干的農村衛生管理體制，建立以大病統籌為主的新型合作醫療制度和醫療救助制度這“四個建立”。

值得注意的是，進入二十一世紀以來，與二十世紀后半葉相比，無論是在農村基層衛生制度創新還是在管理規范上，國家關注的重點更多地落在“鄉、鎮”一級，對“村衛生所”直接的規定越來越少，更多地下放到鄉、鎮衛生院自行管理，這不僅與市場經濟的發展，政府簡政放權的改革密切相關，在一定程度上還與農民對醫療衛生的需求和觀念的改變有關，隨著社會經濟的發展，農村人口對生活質量的要求提高，往鄉、鎮搬遷，去往更大城市發展的人口增多，滯留村莊的人口數量減少，隨著新農村的建設，村民生活水平進一步提高，對健康水平的要求增多，加之交通網絡的發展，出行的便利，在數量眾多的村衛生所從基礎設施和人員配備上都無法匹敵鄉（鎮）衛生院綜合實力的現實情況之下，更多的村民在除開頭疼感冒等小病小痛之外更愿意去到相對水平較高的鄉（鎮）衛生院甚至縣醫院，農民的需求決定著國家加大對鄉（鎮）衛生院的建設而適度減少對村衛生所的直接管理。當然，以上觀點僅是筆者在文獻梳理時的猜想，還有待實地調研的進一步考證。而這樣的規律在后續的國家政策中確實有跡可循。

2009年3月17日中共中央、國務院向社會公布關于深化醫藥衛生體制改革的意見。其中提出：進一步完善醫療體系——縣級醫院作為縣域內的醫療衛生中心，主要負責基本醫療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓;鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導;村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。2012年，國務院提出加強縣級衛生行政部門對鄉村醫生和村衛生室的行業管理，積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室一體化管理。2013年，提出明確村衛生室和鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務任務分工和資金分配比例。2016年12月27日，國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知，大力推進面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程醫療服務體系建設。

從近十年的國家政策可以看出，國家越來越強調縣級行政部門對鄉、村衛生機構的管理，推進鄉、村衛生組織一體化管理，更加強調高級醫院對基層衛生組織的支援，并且隨著科技的發展，大力提倡遠程醫療服務系統的建設，用信息化科技化的手段將城市醫療資源引入農村衛生組織。

從二十世紀五六十年代到二十一世紀一二十年代村衛生所的地位已經從建設初期的“國家衛生政策的關鍵執行者”變為現今“鄉村衛生事業建設的重要工具性載體”，近七十年的曲折發展與變遷，村衛生所存在的目的從治療傳染病、宣傳科學觀念、意識形態、執行國家政策等變為切實滿足人民對于健康生活的需求，村衛生所各類問題的出現與解決從與最初社會主義建設道路上所有制問題的搖擺不定相關到現在源自人民需求的不斷改變的促進，從私有到集體所有再回到私有最后以公有制為主各種所有制共存，在進入二十一世紀，經濟科技高速發展，人民對美好生活的需求越來越多的決勝小康的新時代，原本村衛生所的角色已逐漸不滿足現實的需要，縮減數量、一體化管理、精簡人員，采用簡易的，科技化的方式為農民提供最簡單的服務，滿足農民日常生活中最基本的醫藥需求，其實是不可阻擋的潮流與趨勢。不可否認的是農民在“看病”“治病”的需求上與村衛生所的互動逐漸減少，也不可否認部分地區的村衛生所已經“形同虛設”，但也應看到某些地區的農民依舊缺乏醫藥資源而村衛生所遲遲得不到更好的建設，農村的病人不是“客源”，村衛生所需要反思的不是如何留住“客人”，而是在結合當地經濟發展情況，思考如何上下聯動，切實滿足農民對醫藥的需求。潮流無可阻擋，但發展有先有后，在農村衛生建設問題上也應時刻保持“差別化”的思想，如在東部經濟發達地區，例如上海城郊鄉村，在完全有滿足配套遠程診治設備，以及部分農村到城區的公共交通高度發達，半小時便可到達的的情況下，傳統“村衛生所”的存在是否還有必要？在網絡科技還并未完全普及到農村老人的西部山區，遠程診治，合并管理是否會加重農民的負擔？在鄉村醫療建設中還有很多類似的問題等待被提出，不同地區具體的情況還有待進一步考察，更多新穎的觀點措施有待創造，對于近百年來農村衛生組織發展梳理的意義就在于此，從歷史的脈絡中看到潮流的趨勢，指引未來的發展道路。

參考文獻：

[1]曹普.新中國農村合作醫療史[M].福建：福建人民出版社. 2014.（15）（16）（55）（71）（88）（124）（147）（163）（168）

[2]陳海峰.中國衛生保健[M].北京：人民衛生出版社. 1985.（11）（44）

[3]張自寬.親歷農村六十年：張自寬農村衛生文選[M].北京：中國協和醫科大學出版社. 2011.（226）（265）

[4]張開寧、溫益群、梁蘋.從赤腳醫生到鄉村醫生[M].云南：云南人民出版社.2002

[5]人民出版社.中共中央國務院關于“三農”工作的一號文件匯編[M].上海：人民出版社.2010