完善醫?；饡嬛贫鹊乃伎?/h1>
2021-09-30 05:48:40高晶
審計與理財 2021年9期
■高晶
規范有效的會計核算，能夠科學地對基金進行管理，充分發揮出醫保基金的最大作用，保證參保人的利益以及醫?；鸬陌踩?、完整性。但是隨著醫療保障事業改革發展的快速推進，2018 年實施的基金財務會計制度薄弱之處日漸明顯，在若干方面已不能滿足核算要求，迫切需要加以補充、修訂和完善。
一、現行基金財務會計制度存在的問題
1.現有會計制度不能全面反映基金收支實際情況。
現行醫保基金采用的是收付實現制，只能反映基金當期實際收入，不能反映基金是否應收盡收；支出也只能反映實際撥付金額，不能反映參保人實際發生的醫療費用中應由醫?；鹬Ц恫糠?，以及這些資金是否已經足額支付等問題，這樣就會形成管理漏洞，給領導決策提供錯誤的信息，從而造成基金風險。
以實際收付作為會計核算的依據，還會導致基金征繳撥付工作中存在可人為操作的空間，費用提前征收和待遇實際撥付滯后，財務報表反映的當期收支數據與實際發生業務并不完全匹配，導致統籌基金存在“假結余、真赤字”的情況。
2.醫療保險費征收對賬機制不順暢。
醫?；鹦鑼︶t保費征收的全過程全環節進行會計反映，會計核算涉及醫保、稅務、國庫和財政4 個部門，需經過“參保單位銀行賬戶—國庫—財政專戶—醫保部門”記賬的流程，每個環節都涉及數據對賬和會計核算，否則不同系統、不同賬戶之間的業務數據和財務數據就可能存在差異。但由于各部門在各環節對賬職責不清晰、對賬制度不健全、信息系統不兼容、數據共享不順暢、原始憑證傳遞不及時，經常導致記賬、對賬、分賬難，一定程度上影響了會計核算的質量。
3.部分業務基金會計核算不統一。
有些新出現的險種實際執行過程中會計核算方式不統一。一是長期護理險對于“基金單獨管理，?？顚Ｓ谩钡囊髮嶋H執行不統一，有的地區開設單獨銀行賬戶、單獨設立會計賬套，有的沒有單獨開設賬戶，且護理保險基金未在基金決算中反映。二是現行基金財務會計制度未涵蓋醫療救助和大額醫療費用補助基金會計核算的相關內容。實際工作中，多數地區沒有單獨開設獨立賬戶核算。三是個人賬戶共濟使用的財務處理方式不統一，有的地區記入個人賬戶待遇支出，有的記入個人賬戶其他支出。四是醫院結余留用和醫保分擔超支部分核算辦法未明確，同時，醫院結余留用的資金可用于相關人員績效的做法，與“基金不得用于運行費用、財務費用（含銀行手續費）、管理費用、興建改建辦公場所和支付人員經費”的要求不一致。
4.跨省異地就醫會計核算繁瑣。
目前跨省異地就醫采用的是先預付后清算，各省醫?；鹭斦羧杖У哪Ｊ?。清算資金實行省與省之間、省與地市之間雙向互撥互收，每月的資金流量和匯款筆數非常大，資金劃轉鏈條非常長。各省與國家平臺之間、省與省之間、各省醫保部門與財政部門之間、省級與地市級醫保部門之間，都面臨對賬難、收款繁、反復沖銷記賬等問題，不僅工作量大，還容易導致財政資金過度占用。
5.醫療保險基金利息分配的問題。
由于醫保支付鏈條長，從定點醫療機構墊付醫保費到醫保基金支付，存在著很長的時間差，造成業務賬和財務賬的會計期末基金數不同，銀行計算利息與醫保業務系統計算利息時的計息基數不同，導致銀行所計算的利息與醫療保險業務系統所計算的利息很難達到一致，年底財務賬中分配到統籌基金和個人賬戶的利息金額就不準確。
二、現存問題的產生原因
主要原因有：一是2018 年國務院機構改革組建了國家醫療保障局，新成立的醫療保障局整合了過去分散在人社、衛生和民政三個部門中對城鎮職工和城鎮居民的基本醫保與生育保險、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）以及醫療救助工作的管理職責，部門職能職責發生變化，各地在執行制度的過程中發現并提出了很多問題，但是，基金會計制度并未及時更新。二是新農合與城鎮居民基本醫保的整合，生育保險和職工醫保合并實施后，相關的表述和管理政策并非修改。三是2020年2 月黨中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），明確了醫療保障制度未來10 年的改革發展路線圖，個人賬戶改革、支付方式改革、藥品招采的持續推進都會帶來財務變革。四是政府會計制度自2019 年才開始采用權責發生制的政府綜合財務報告制度，權責發生制對于反映各級政府整體財務狀況、運行情況和財政中長期可持續性的實際借鑒經驗并不十分詳實。五是基金會計信息系統無法適應會計核算和財務管理的現實需求。比較側重于報賬功能，忽視管理功能，所涵蓋的內容過于簡單，無法實現會計數據與業務的共享。
三、改革思路與建議
1.探索構建以收付實現制和權責發生制為“雙基礎”的會計核算體系。
逐步建立以收付實現制和權責發生制相結合為會計核算基礎，能夠全面系統地反映醫?；鹫w運營情況的基金會計體系。對同一經濟業務采用收付實現制和權責發生制同時記賬核算的平行記賬法，使醫?；鸬呢攧招畔①|量更全面、立體、可用。以收付實現制為基礎編制基金決算報告，反映基金實際收支情況，以權責發生制為基礎編制基金財務報告，反映應收應付基金實際結余情況，為預算執行的階段性跟蹤數據編制提供可能性。
2.完善基金征收對賬制度。
建立完善醫保、稅務、財政部門征收對賬機制，明確各部門職責，細化各征收環節對賬流程，確保征繳流程順暢，各部門、各系統數據傳遞完整、準確和及時。實現各部門核心業務系統共享、互通互聯，提供包括繳費人數、繳費基數、應繳保費、實繳保費、財政專戶余額、支出戶余額等內容的相關數據信息，為完善醫保費籌集、支付管理提供技術支撐，確保會計核算及時準確。
3.及時修訂醫?；饡嬛贫?。
一是根據機構改革后醫療保障部門的新職責及日常工作中的意見建議，制定出臺統一的醫療保障基金會計制度。刪除原制度中關于新農合基金、城鎮居民醫保基金等舊的表述，明確新業務如長期護理險、醫療救助、個人賬戶共濟等會計核算辦法的指導意見。二是合理設置收支明細科目，以便有效分析基金運行情況。如由于生育保險和醫療保險的支撐能力相差懸殊，針對目前生育保險收入并入職工醫保不單獨核算，生育保險待遇支出列為職工醫保統籌基金二級科目核算的情況，建議仍保留生育保險基金的收支明細核算，以便分析合并實施后基金的運行情況。
4.改革異地就醫資金清算模式。
開設跨省異地就醫專門的直接結算國家備付金基金賬戶，直接與國家平臺進行清算，省與省之間不再采用全收全付的清算模式。各省每月僅向國家備付金賬戶撥付或接受一筆最終清算款，從而減少收付款及對賬工作量，也減少財政資金的占用，減化明細核算工作量，減少財務對賬出錯的風險。
5.加強基金會計核算信息化建設。
加快對當前醫?；饡嫼怂阆到y的改進升級，實現與財務管理系統軟件的核算機制相統一，在同步同標準下進行核算，讓數據的處理標準化和規范化。
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1.現有會計制度不能全面反映基金收支實際情況。
現行醫保基金采用的是收付實現制，只能反映基金當期實際收入，不能反映基金是否應收盡收；支出也只能反映實際撥付金額，不能反映參保人實際發生的醫療費用中應由醫?；鹬Ц恫糠?，以及這些資金是否已經足額支付等問題，這樣就會形成管理漏洞，給領導決策提供錯誤的信息，從而造成基金風險。
以實際收付作為會計核算的依據，還會導致基金征繳撥付工作中存在可人為操作的空間，費用提前征收和待遇實際撥付滯后，財務報表反映的當期收支數據與實際發生業務并不完全匹配，導致統籌基金存在“假結余、真赤字”的情況。
2.醫療保險費征收對賬機制不順暢。
醫?；鹦鑼︶t保費征收的全過程全環節進行會計反映，會計核算涉及醫保、稅務、國庫和財政4 個部門，需經過“參保單位銀行賬戶—國庫—財政專戶—醫保部門”記賬的流程，每個環節都涉及數據對賬和會計核算，否則不同系統、不同賬戶之間的業務數據和財務數據就可能存在差異。但由于各部門在各環節對賬職責不清晰、對賬制度不健全、信息系統不兼容、數據共享不順暢、原始憑證傳遞不及時，經常導致記賬、對賬、分賬難，一定程度上影響了會計核算的質量。
3.部分業務基金會計核算不統一。
有些新出現的險種實際執行過程中會計核算方式不統一。一是長期護理險對于“基金單獨管理，?？顚Ｓ谩钡囊髮嶋H執行不統一，有的地區開設單獨銀行賬戶、單獨設立會計賬套，有的沒有單獨開設賬戶，且護理保險基金未在基金決算中反映。二是現行基金財務會計制度未涵蓋醫療救助和大額醫療費用補助基金會計核算的相關內容。實際工作中，多數地區沒有單獨開設獨立賬戶核算。三是個人賬戶共濟使用的財務處理方式不統一，有的地區記入個人賬戶待遇支出，有的記入個人賬戶其他支出。四是醫院結余留用和醫保分擔超支部分核算辦法未明確，同時，醫院結余留用的資金可用于相關人員績效的做法，與“基金不得用于運行費用、財務費用（含銀行手續費）、管理費用、興建改建辦公場所和支付人員經費”的要求不一致。
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1.探索構建以收付實現制和權責發生制為“雙基礎”的會計核算體系。
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2.完善基金征收對賬制度。
建立完善醫保、稅務、財政部門征收對賬機制，明確各部門職責，細化各征收環節對賬流程，確保征繳流程順暢，各部門、各系統數據傳遞完整、準確和及時。實現各部門核心業務系統共享、互通互聯，提供包括繳費人數、繳費基數、應繳保費、實繳保費、財政專戶余額、支出戶余額等內容的相關數據信息，為完善醫保費籌集、支付管理提供技術支撐，確保會計核算及時準確。
3.及時修訂醫?；饡嬛贫?。
一是根據機構改革后醫療保障部門的新職責及日常工作中的意見建議，制定出臺統一的醫療保障基金會計制度。刪除原制度中關于新農合基金、城鎮居民醫保基金等舊的表述，明確新業務如長期護理險、醫療救助、個人賬戶共濟等會計核算辦法的指導意見。二是合理設置收支明細科目，以便有效分析基金運行情況。如由于生育保險和醫療保險的支撐能力相差懸殊，針對目前生育保險收入并入職工醫保不單獨核算，生育保險待遇支出列為職工醫保統籌基金二級科目核算的情況，建議仍保留生育保險基金的收支明細核算，以便分析合并實施后基金的運行情況。
4.改革異地就醫資金清算模式。
開設跨省異地就醫專門的直接結算國家備付金基金賬戶，直接與國家平臺進行清算，省與省之間不再采用全收全付的清算模式。各省每月僅向國家備付金賬戶撥付或接受一筆最終清算款，從而減少收付款及對賬工作量，也減少財政資金的占用，減化明細核算工作量，減少財務對賬出錯的風險。
5.加強基金會計核算信息化建設。
加快對當前醫?；饡嫼怂阆到y的改進升級，實現與財務管理系統軟件的核算機制相統一，在同步同標準下進行核算，讓數據的處理標準化和規范化。
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