淋巴結結核1 082例臨床分析

高璐玨， 黃子慧， 王新方， 高敏行， 錢佳燕， 朱思洵， 陳曉鈺， 孫佳玥， 余 洋

結核病目前仍是世界上重要的感染性疾病。結核分枝桿菌可以在人體許多器官、組織內播散和生存。肺外結核是指發生于肺部以外臟器的結核病，約占全部結核病的20%，是結核病的重要組成部分。其中淋巴結結核是由結核分枝桿菌經淋巴循環、血液循環或鄰近病灶侵入淋巴結，引起淋巴結的慢性炎癥；根據病程進展及臨床表現等，分為結節型、浸潤型、膿腫型、潰瘍型4型[1]，居肺外結核病之首[2]，是淋巴系統疾病中重要的病因。目前國內外對淋巴結結核的臨床研究較少，且相對于肺結核，肺外結核癥狀往往不典型，容易誤診誤治。本研究回顧性分析南京市中西醫結合醫院瘰疬科近4年收治的淺表淋巴結結核病患者的臨床資料，探討其流行病學特點及診治要點，以期提高對該病的發現率、診治率。

1 材料與方法

1.1 資料來源

2014年9 月—2018年5月收治的淋巴結結核住院患者。入選標準：經病理學活檢確診為淋巴結結核,臨床資料完整者納入分析。收集住院病歷及患者隨訪情況，包括性別、年齡、病程、發病季節、分期、發病部位、合并其他疾病、實驗室檢查、治療方法、治療效果以及隨診情況等資料。

1.2 相關檢測方法

1.2.1 γ干擾素釋放試驗（IGRA） 參照北京萬泰生物藥業股份有限公司體外釋放酶聯免疫法說明書，取肝素抗凝靜脈血4 mL，進行分裝、培養，培養后的培養管以3 000～5 000 r/min 離心10 min，取血漿進行ELISA檢測，即加樣、溫育、加酶、溫育、洗滌、顯色、測定，結果正常值在0～14 ng/L，檢查值高于正常值范圍則判定為陽性。

1.2.2 結核菌素皮膚試驗（TST） 按照標準操作流程吸取結核菌素純蛋白衍生物在受試者前臂掌側前1/3處皮內注射。試驗后72 h（48～96 h）檢查反應并記錄結果。手指輕摸硬結邊緣，測量硬結橫徑和縱徑，平均直徑（D）=（橫徑+縱徑）/2。D＜5 mm者為陰性，D≥5 mm者為陽性，其中5 mm≤D＜10 mm為 一 般 陽 性，10 mm≤D＜15 mm為中度陽性，D≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性[3]。

1.2.3 超聲引導的細針穿刺（US-FNAC）檢查 USFNAC選用意大利ESAOTE公司MylabTwice超聲儀，線陣探頭LA523，頻率為4～13 MHz。充分暴露腫塊部位，常規消毒，一手食指和中指固定病灶，一手持一次性10 mL注射器，操作時沿腫大淋巴結長軸進針，進針深度以刺入淋巴結半徑1/3～2/3為宜，并保持2～6 mL負壓，不同方向來回抽吸5～20次，將針吸物均勻涂薄片2～4張，做細胞學診斷。

1.2.4 抗酸染色 涂片自然干燥后，經火焰固定，加石碳酸復紅溶液蓋滿玻片，染色5 min，水洗。加酸性乙醇溶液蓋滿玻片，脫色1～2 min，水洗。加亞甲藍溶液，染色30 s，水洗干燥后，鏡檢。結果判定參照中國防癆協會基礎專業委員會制訂的《結核病診斷實驗室檢驗規程》[4]。

1.2.5 治療方法 基礎治療：均采取規范的抗結核治療方案，早期、聯合、適量、規律、全程的抗結核治療。中醫特色治療：局部辨證與全身辨證相結合，辨證遣方用藥。內服方藥主要包括：院內特色制劑瘰疬寧（蘇藥制字Z20130001）、消瘰沖劑（蘇藥制字Z04000313）、內消瘰疬片（蘇藥制字Z04000312）、消疬膏（蘇藥制字Z04001257）等。外治方藥主要包括：院內特色制劑化痰解凝糊（蘇藥制字Z04000307）/化痰解凝方（大黃、白芷、玄參、木香、丹參、赤芍、白蘞）、滋陰降火糊（蘇藥制字Z04001252）/滋陰降火方（黃柏、知母、地骨皮、丁香、乳香、沒藥、丹參）、拔瘰丹系列（蘇藥制字Z04001254）、復方五鳳草液等。外治手段主要包括：中藥熏蒸療法、中藥硬膏貼敷療法、超聲藥物導入治療等，對于潰瘍型淋巴結結核患者，根據竇道瘡面的膿腐、膿液質地情況及肉芽的生長情況予以相應換藥。經過以上綜合治療后，評估病情需要手術者，根據病灶范圍個體化選擇手術方式。

1.2.6 統計學方法 應用Excel 2019進行統計處理及作圖，計數資料以構成比（%）或發生率（%）表示，計量資料以均數±標準差表示。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 性別與年齡 1 082例患者中，男383例（35.4%）， 女 699例（64.6%）；年 齡 1～93歲（36.5±10.2）歲，其中≤18歲45例（4.2%）、＞18～30歲 478例（44.2%）、＞30～45歲 249例（23.0%）、＞45～60歲 190例（17.6%）、＞60～75歲86例（7.9%）、＞75歲34例（3.1%）。

2.1.2 病程與分型 病程7 d～20年，平均病程（169.8±37.6）d；≤1個月77例（7.1%）、＞1～3個月211例（19.5%）、＞3～6個月296例（27.4%）、＞6個月～1年346例（32.0%）、＞1～3年127例（11.7%），＞3年25例（2.3%）。 結 節 型173例（16.0%）、浸潤型190例（17.6%）、膿腫型387例（35.8%）、潰瘍型332例（30.7%）。

2.1.3 發病部位 發生于頸部996例（92.1%），腋窩68例（6.3%），腹股溝18例（1.7%）；單側941例，雙側141例；兩個以上部位同時發病 48例 （同側頸部+腋窩 42例，全身淺表淋巴結結核6例），同時伴有深層淋巴結結核226例（縱隔淋巴結結核203例、腹腔淋巴結結核23例）。

2.1.4 發病時間 發生于春季（1—3月份）354例（32.7%）、夏季（4—6月份）287例（26.5%）、秋季（7—9月份）213例（19.7%）、冬季（10—12月份）228例（21.1%），單月發病最高的為2、3、4月份，共為368例（34.0%）、單月發病最低的為7、12月份，共122例（11.3%）。

2.1.5 合并其他疾病 1 082例患者中合并肺結核308例（28.5%），其他肺外結核（骨與關節結核、咽側壁結核、肝結核、泌尿系統結核、腸結核等）92例（8.5%），其中骨與關節結核62例（5.7%）。合并其他基礎疾病：糖尿病75例（6.9%），人類免疫缺陷病毒（HIV） 感染48例（4.4%），腎透析28例（2.6%），免疫結締組織疾病（系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、干燥綜合征等）52例（4.8%），結節性紅斑46例（4.3%），惡性腫瘤89例（8.2%），其中甲狀腺癌42例（3.9%）。

2.2 實驗室檢查

1 082 例患者結核菌素試驗（PPD）強陽性310例 （28.7%），結核抗體陽性396例（36.6%），T-SPOT陽性758例（70.1%），719例膿腫型及潰瘍型患者中膿液抗酸染色陽性108例（15.0%）。

2.3 影像學檢查

早期病變多呈聚集狀或簇狀分布，隨病情進展，淋巴結周圍炎癥浸潤，淋巴結外包膜破壞，淋巴結結構消失，中央大片壞死，各淋巴結間結締組織間隙消失，呈典型的環形強化。膿腫成熟后，可見囊性結構，形成寒性膿腫，破潰后形成竇道。B超見圖1、2，CT見圖3，MRI見圖4。

圖1 B超示淋巴結結核（結節型）Figure 1 Nodular type lymph node tuberculosis revealed by B-mode ultrasound imaging

圖3 CT示淋巴結結核（膿腫型）Figure 3 Abscess type lymph node tuberculosis on CT scan image

圖4 MRI示淋巴結結核（潰瘍型）Figure 4 Ulcerative type lymph node tuberculosis revealed on MRI image

2.4 病理學診斷

1 082 例患者中，1 023例行US-FNAC檢查，提示結核感染者899例。1 082例患者行病理切片，以滲出性或干酪樣壞死為主，亦可形成以結核結節為特征的增殖性病變。并進一步行抗酸染色，其中陽性者僅110例。見圖5、6。

圖2 B超示淋巴結結核（浸潤型）Figure 2 Infiltrating type lymph node tuberculosis revealed by B-mode ultrasound imaging

圖5 細胞學檢查示增殖型淋巴結結核Figure 5 Cytological examination suggests proliferative lymph node tuberculosis

圖6 組織病理學檢查示淋巴結結核（增殖型）Figure 6 Proliferative type lymph node tuberculosis by histopathological examination

2.5 治療及隨訪

1082例患者均接受規范抗結核化療，除了結節型48例保守治療，1 034例患者采用手術治療。手術方式包括：淋巴結結核區域性切除術、結核性病灶廣泛清除術、結核性竇道擴大切除術、結核性膿腫切開引流術等。除膿腫切開引流術后創面開放換藥，其余三種術式統計其切口Ⅰ期愈合率為94.6%。見表1。

表1 淋巴結結核臨床分型與采用的手術方式及預后Table 1 Clinical types of and surgical approaches to lymph node tuberculosis and corresponding first-stage wound healing

所有患者平均住院日（37.2±15.8） d，最長115 d，最短10 d。其中結節型患者住院時間最短，平均為（ 21.6±8.8） d。出院后繼續抗結核藥物治療，整體療程12～18個月，所有患者均臨床治愈。隨訪2年，其中1 013例患者完成隨訪，隨訪率93.6%，29例患者淋巴結結核復發，原手術切口處復發者11例，復發率2.9%（29/1 013）。

3 討論

結核病仍是世界上最重要的感染性疾病之一，也是十大死因之一。我國是結核病高負擔國家之一，發病數居世界第2位。隨著結核分枝桿菌變異、耐藥菌產生、環境的變化，肺外結核病發生率也持續上升[5]，有研究顯示淺表淋巴結結核發病率呈升高趨勢[6]。

淋巴結結核病理改變可分為4個階段： ①淋巴組織增生， 形成結節或肉芽腫； ②淋巴結內干酪樣壞死液化； ③淋巴結包膜破壞， 互相融合合并淋巴結周圍炎； ④干酪樣物質穿破至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道[7]。影像學檢查與病理進程密切相關，在早期一般無特殊明顯指向[8]，感染早期，淋巴結發生炎癥、增殖改變，出現增生結節，內部結構破壞可不明顯，形態正常[1]。B超、CT、MRI均特異性不高。且相對于肺結核，淋巴結結核患者早期結核中毒癥狀不典型，多僅表現為單側單發或多發無痛腫塊，因此不易與淋巴結炎、惡性淋巴瘤及頸部轉移癌等相鑒別，早期容易造成漏診誤診。

本次調查發現，在1 082例患者中，頸部淋巴結是最易受感染的區域，以中青年患者最為多見，女性多于男性，與肺結核的男女比率（1.9～2.0∶1）不同[9]。四季中，春季發病率最高。臨床特點與以往的文獻描述均基本一致[10]。結核是全身性疾病，常可累積多個組織器官，本研究淋巴結結核患者中，合并有肺結核及其他肺外結核。合并糖尿病、HIV感染、免疫系統疾病等基礎疾病，可使結核分枝桿菌感染概率大大提高，與相關報道相符[11-12]。在流行高發季節里，當青年女性有頸部無痛性淋巴結腫大指向，應結合相關特異性病史，警惕淋巴結結核的可能。

目前，組織病理學檢測及膿液培養結核分枝桿菌是診斷淋巴結結核的金標準，但淋巴結結核活檢術后容易形成膿腫，導致傷口不愈合[13]，而膿液培養結核分枝桿菌只適合于膿腫潰瘍型患者，且靈敏度低，培養周期長，陽性率低。本研究中，膿腫及潰瘍型患者膿液抗酸染色陽性僅占15.0%。傳統TST方法簡單快速，但一次結果陰性并不能排除結核分枝桿菌感染的可能，需多次檢測，且此方法無法確定是新感染還是以往的感染[14]，其結果也并不直接指向淋巴結。結核抗體檢測在提高陽性檢出率方面具有獨特的優勢，但血清結核分枝桿菌抗體診斷活動性結核病靈敏度及特異度一致性差，準確度低，不推薦作為診斷結核的有效手段[15]。本研究中PPD強陽性為28.7%；結核抗體陽性為36.6%，具有一定的局限性。

T-SPOT檢查方法僅需24 h。作為一種體外診斷，T-SPOT.TB能夠檢測活化的效應T細胞， 從而診斷結核感染[16]。對具有結核潛伏感染風險或疑似結核病的患者均適用，同時該方法能夠減少其他分枝桿菌、卡介苗接種引起的假陽性結果[17]。不受病變部位限制及機體免疫功能影響[18-19]。國外研究顯示，T-SPOT.TB對于頸部結核診斷靈敏度和特異度分別90.4%和70.5%[20]。國內達到90.9%和93.75%，陽性率為90%[21]，本研究陽性率為70.1%，略低于文獻描述。可能與一些患者入院前已接受過系列抗結核治療有關。T-SPOT或可成為輔助淋巴結結核診斷的重要參考指標。

近年來，FNAC細胞學檢查因其結果的早期可用性，操作簡單易行性，以及創傷和并發癥的最小化，被認為是一種對淺表腫塊價值較高的輔助診斷手段，使用愈益廣泛[22]。本研究結果顯示，US-FNAC檢查提示“淋巴結結核”，與術后的病理結果應證符合，準確率達到87.9%，且無一例血腫或感染發生。考慮超聲引導的應用，US-FNAC針尖的可見性保證吸取的標本來自淋巴結病變組織，實時顯示出進針的深度與位置，規避了血腫形成的可能，防止了病變部位膿腫產生對后續治療難度的影響，可作為早期初篩手段，與Balaji等[23]觀點相一致。

在施治過程中，以規范抗結核為基礎，結合中醫藥特色。遵循早期宜消，中期宜托宜透的原則。瘰疬初期，腫塊不紅不腫，堅實不移，用中藥敷貼、超導、熏蒸技術配合院內特色制劑化痰解凝方，軟堅散結；至中期，腫塊融合成團，皮色暗紅微熱，則配合特色制劑滋陰降火方，滋陰降火，托毒外出。本研究結果顯示，早期結節型淋巴結結核患者的預后最佳，部分患者可通過保守治療達到治愈。結節型淋巴結結核患者住院時間最短，平均僅（21.6±8.8）d。究其原因，在病變初期，淋巴結多為增殖性表現，藥物容易經血液循環進入淋巴結內，起到殺菌散核的作用，而且此期的結核病變往往局限于淋巴結內，手術切除可取得很好的效果，切口Ⅰ期愈合率高，復發率低。后期隨病情發展，原發灶內的結核分枝桿菌可經血行或沿淋巴管蔓延至其他部位，導致多個部位的病變，病變壞死物質進入到周圍的軟組織中，形成周圍結核性膿腫，破潰后形成潰瘍及竇道，局部或全身抗結核藥物難以進入病灶，外科手術起到了不可替代的作用，目前手術治療已成為國內外學者的共識[24-25]。手術時需注意以下幾點：①手術方式，不同分期的淋巴結結核需根據其病灶的范圍，受累淋巴結的程度采取對應的手術方式，有助于徹底清除病灶及周圍衛星灶，防止病變殘存引起復發；②手術時機，手術時機的擇定尤為重要，包括術前充分的基礎抗結核治療以及CT、MRI等影像學資料的術前評估，在清除病灶的同時，需最大程度保護重要解剖的完整性，以規避術后并發癥；③手術切口，部分淋巴結結核患者寒性膿腫范圍大，皮膚壞死，形成較大創面，另有患者病變后期膿腫破潰、竇道形成，出現多處散在皮損，手術過程中在清除病灶的同時需完成對創面、皮損的修復。手術治療只能縮短治療時間，不能代替抗結核藥物的化療，全程規范抗結核治療，術前、術后正確的抗結核藥物對于防止復發尤為關鍵。趙凱等[26]對127例外科手術治療患者療效的相關因素進行了分析，發現多例復發患者均是術后未按時口服抗結核藥物。本研究中，1 034例手術患者，除膿腫切開引流術后創面開放換藥，其余切口Ⅰ期愈合率達到94.6%。且隨訪2年，復發率僅2.9%，明顯低于其他報道。淋巴結結核是一種最為常見的肺外結核，隨著耐藥結核分枝桿菌的增加，糖尿病患者及免疫抑制劑使用的增多，該病的發病率還會增加。如在疾病早期未能積極診治，液化破潰形成竇道后很難愈合，增加治療難度。所以臨床需加大對該病的重視，尤其關注其早期診斷及規范治療。