糖尿病足感染181例臨床分析

蔣竹奕， 吳 炎， 謝 穎， 張 睿， 劉巧玲， 楊 川

近年來，隨著糖尿病患病率快速上升，糖尿病足診療形勢嚴峻。糖尿病足感染是糖尿病截肢和死亡的最重要原因之一[1]，且糖尿病足臨床特征在截肢預后中意義重大[2-3]。本文旨在研究糖尿病足感染臨床特征、菌群分布和藥敏結果，以期為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2016年1月—2019年12月深圳市人民醫院內分泌科明確診斷的糖尿病足感染、且有病原學培養結果的住院患者。

1.1.2 診斷標準 按目前國際通用的IDSA糖尿病足感染診斷標準為：①局部腫脹或硬結；②紅斑延伸＞0.5 cm；③局部壓痛或疼痛；④局部發熱；⑤膿性分泌物。五項中兩項及以上，同時能排除其他非感染性因素（包括但不限于痛風、骨關節病、骨折、血栓形成等）所致。

1.2 研究方法

回顧性納入該期間住院治療的糖尿病足感染患者181例。采集基本資料（年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病足感染病程），臨床感染特征（感染深度、血運情況、有無壞疽、起病原因），臨床分離菌群情況和藥敏結果。

感染深度分為：①淺中層感染，僅累及皮膚和肌肉組織；②深層感染，累及骨、關節（判斷標準是感染創面存在骨質暴露或可探及骨質，X片或MRI作為輔助）。血運情況按踝肱指數（ABI）分為： ①無缺血（ABI≥0.9）或輕度缺血（0.4≤ABI＜0.9）；②重度缺血（ABI＜0.4）。壞疽分為：無壞疽、有壞疽。起病原因分為：①自發破潰；②外傷（鞋具磨破、銳器傷、其他外傷）；③燙傷；④胼胝體破裂；⑤其他。

病原學采樣：采樣前使用無菌生理鹽水清洗傷口，清除膿液及明顯的壞死組織后再次清洗傷口，使用無菌生理鹽水潤濕采樣拭子頭，于創面基底清潔處緊貼組織多處旋轉采樣，裝入無菌采樣管，立即送微生物學實驗室。

菌種鑒定及藥敏試驗：檢驗全程參照《全國臨床檢驗操作規程（第三版）》進行，采樣標本接種于哥倫比亞羊血平板或麥康凱平板，35℃溫箱培養18～24 h，細菌菌種鑒定和藥敏分析采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（MALDI-TOF MS）細菌質譜鑒定儀（法國生物梅里埃公司）、細菌鑒定和藥敏分析儀VITEK-2（法國生物梅里埃公司），部分菌種藥敏試驗采用不同培養基紙片擴散法（腸桿菌科細菌、革蘭陰性非發酵菌、葡萄球菌和腸球菌藥敏試驗用Mueller-Hinton瓊脂，鏈球菌藥敏試驗用含5%羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用HTM瓊脂和GC瓊脂），復數菌感染時分離每種菌分別進行鑒定和藥敏試驗。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0進行統計分析。總體符合正態分布的計量資料采用均值±標準差表示；總體不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）[M(Q)]表示；計數資料采用構成比表示，計數資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義，P＜0.01為差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病足感染臨床特征

共納入糖尿病足感染患者181例，患者平均年齡（63.9±12.3）歲，男123例，女58例，糖尿病病程10（11）年，糖尿病足感染病程1.0（1.7）個月。

181例糖尿病足感染患者中，86例感染累及淺中層組織，95例感染累及深層組織；155例無或輕度缺血，26例重度缺血；116例無壞疽，65例有壞疽。

糖尿病足感染最常見的兩大起病原因為自發破潰69例（38.1%）和外傷82例（45.3%），外傷主要原因是鞋具磨破34例（18.8%）、銳物傷19例（10.5%）、其他外傷29例（16.0%）。

2.2 糖尿病足感染臨床分離菌情況

181例糖尿病足感染患者中，共分離出278株菌（表1）：革蘭陽性菌163株（58.6%），革蘭陰性菌115株（41.4%）；118例（65.2%）為單一菌感染（118株），63例（34.8%）為復數菌感染（160株）。

表1 分離菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species

2.3 臨床特征與分離菌的關系

淺中層感染以革蘭陽性菌為主，而深層感染革蘭陰性菌比例明顯升高（P=0.033）；無或輕度缺血時革蘭陽性菌比例較高，重度缺血時革蘭陰性菌比例較高（P＜0.001）；無壞疽時革蘭陽性菌比例較高，壞疽時革蘭陰性菌比例較高（P＜0.001）。淺中層感染與深層感染的復數菌比例差異無統計學意義；重度缺血時復數菌比例較無或輕度缺血明顯升高（P=0.041）；有壞疽時復數菌比例較無壞疽時明顯升高（P＜0.001）。見表2。

表2 臨床特征與分離菌（革蘭染色、菌種數量）關系Table 2 Relationship between clinical characteristics and pathogenic bacteria （gram staining， bacteria number）

淺中層感染患者分離得金黃色葡萄球菌較多；而深層感染腸桿菌科細菌（變形桿菌為主）較多。無或輕度缺血時金黃色葡萄球菌較多，同時鏈球菌感染比例顯著高于重度缺血；重度缺血時腸桿菌科細菌（摩根菌為主）、銅綠假單胞菌較多。無壞疽時金黃色葡萄球菌較多，有壞疽時腸桿菌科細菌（變形桿菌、大腸埃希菌為主）較多。見表3。

表3 臨床特征與分離菌菌種關系Table 3 Relationship between clinical characteristics and bacterial species[n（%）]

2.4 藥敏試驗

革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為21.2%；MRSA對克林霉素、大環內酯類抗生素耐藥率顯著高于MSSA，MRSA對左氧氟沙星、莫西沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率與MSSA相似；MRSA對多西環素、米諾環素等四環素類抗生素耐藥率較低；金黃色葡萄球菌中未發現達托霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥菌株。鏈球菌屬對克林霉素、大環內酯類抗生素耐藥率較高，對其他檢測抗菌藥物耐藥率均較低。腸球菌屬對克林霉素、紅霉素、四環素、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高，對青霉素、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率較低。見表4。

表4 革蘭陽性菌對常見抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of gram-positive bacteria to common antimicrobial agents（%）

革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星耐藥率較低。腸桿菌科細菌中，以變形桿菌最多，產ESBL菌檢出率為30.0%（18/60）；變形桿菌對哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、喹諾酮類、部分頭孢菌素類、部分四環素類、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高；產ESBL株對哌拉西林、阿莫西林-克拉維酸鉀、喹諾酮類、大部分頭孢菌素類、四環素類、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高。見表5。NA， not available.

表5 革蘭陰性菌對常見抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of gram-negative bacteria to common antimicrobial agents（%）

3 討論

徐波等[4]研究顯示北京地區糖尿病足感染以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌36.1%，革蘭陰性菌59.1%），主要菌群為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌。另一項北京地區糖尿病足感染研究也提示糖尿病足感染以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌39.6%，革蘭陰性菌57.5%），主要菌群為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌[5]；河南地區感染以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌43.13%，革蘭陰性菌45.04%），主要菌群為變形桿菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、肺炎克雷伯菌[6]；西南地區糖尿病足感染同樣以革蘭陰性菌為主（革蘭陽性菌36.90%，革蘭陰性菌51.10%），主要菌群為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌[7]；既往華南地區研究提示糖尿病足感染以革蘭陽性菌為主（革蘭陽性菌54.00%，革蘭陰性菌48.80%），主要菌群為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌[8]。本研究結果與華南地區研究結果相似：分離菌株以革蘭陽性菌為主（58.6%），42.5%分離自單一菌感染，57.5%分離自復數菌感染；主要菌群為金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。

既往的研究顯示，隨著Wagner等級[9-10]、IWGDF等級[10]增加，感染菌譜逐漸由革蘭陽性菌轉變為革蘭陰性菌，而缺血性糖尿病足感染主要以革蘭陰性菌為主[9]。但傳統的Wagner分級在糖尿病足評價上存在感染深度、血供和壞疽分類不夠清晰的問題，而IWGDF分級主要評價感染深度及有無全身炎癥反應，具體的局部特征及起病原因與菌群之間關系的研究較少。本研究分析了感染深度、血供、壞疽三種局部特征及起病原因與菌群的關系。可見，在一定程度上可以根據糖尿病足感染臨床特征推測可能的感染菌群特點。

根據本研究藥敏試驗可見，2012年IDSA指南[11]中推薦治療糖尿病足感染的頭孢曲松、頭孢西丁、克林霉素、阿莫西林-克拉維酸鉀等藥物耐藥率較高。近年來國內的研究也顯示，細菌對阿莫西林-克拉維酸鉀、第二代/第三代頭孢菌素耐藥率很高，而哌拉西林-他唑巴坦、喹諾酮類、碳青霉烯類具有較高敏感率[8]。這提示糖尿病足感染細菌耐藥性可能在逐漸變化，需要根據當地藥敏試驗數據調整和制定抗感染方案。

糖尿病足由于局部組織長期高糖狀態糖基化終末產物蓄積、同時合并下肢血管神經并發癥，足部皮膚組織再生能力及抵抗力均處于低下狀態，糖尿病足感染病原體與非糖尿病患者足部感染病原體有一定差異，條件致病菌、定植菌同樣可能成糖尿病足感染菌。但實際臨床中很難鑒別這一點，尤其是在多菌感染時。本研究的經驗是：①明確的糖尿病足感染患者深部組織連續2次培養出同一條件致病菌或定植菌；②本次病程中僅培養出1種菌且其為條件致病菌或定植菌時需高度考慮其為感染菌，但其他情況亦不能排除其為感染菌的可能。

糖尿病足感染中同樣存在厭氧菌感染，尤其是在深層感染時，但由于局部組織清創暴露、送檢及培養條件有限等因素，厭氧菌培養多數未能檢出，本文未進行分析，這也是國內外糖尿病足感染研究中普遍存在的問題。一項多中心回顧性分析顯示，在2014—2018年792例糖尿病足感染患者分離出的1 803株菌中，厭氧菌占7.9%[12]。另一項研究提示，合并發熱、更高的Wagner分級、膿毒血癥的糖尿病足感染患者存在厭氧菌感染可能性更大，需要考慮抗厭氧菌治療，但并未觀察到其對死亡率的影響[13]。在治療方面，克林霉素和甲硝唑對革蘭陽性及陰性厭氧菌抗菌活性均較高，亞胺培南和氨芐西林-舒巴坦對革蘭陰性厭氧菌抗菌活性較高[14]。

綜上所述，不同糖尿病足感染臨床特征、臨床分離菌群有各自特點，臨床特征與菌群存在相關性，臨床實踐中需根據不同糖尿病足感染病情選擇合適的抗菌藥物。