不同手術(shù)方案對(duì)肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后及生存狀況的影響

李瑩

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

急性消化道出血屬于消化系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而肝硬化失代償則會(huì)導(dǎo)致食管或胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生[1]。食管胃靜脈曲張也是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的主要原因，患者多會(huì)表現(xiàn)出嘔血、黑便以及血壓下降等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。目前，針對(duì)該病的治療多采用外科斷流術(shù)、內(nèi)鏡止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等，但術(shù)后的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較高[3]。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)主要采用胃鏡通過(guò)胃黏膜穿刺針以尋找胃底曲張靜脈，并使用靜脈內(nèi)注射硬化劑及組織膠的方法達(dá)到局部栓塞的效果[4]。鑒于此，本研究選取2017年4月至2018年1月本院收治的肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者96例，旨在分析不同手術(shù)方案對(duì)肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后及生存狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1—12月本院收治的96例肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各48例。對(duì)照組男31例，女17例；年齡32～60歲，平均年齡（47.31±10.24）歲；靜脈分型：GOV1型23例，GOV2型11例，GOV3型14例。觀察組男30例，女18例；年齡32～61歲，平均年齡（47.28±10.62）歲；靜脈分型：GOV1型22例，GOV2型12例，GOV3型14例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者及家屬均自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過(guò)靜脈曲張內(nèi)鏡、手術(shù)等治療的患者；合并惡性腫瘤、心力衰竭等癥狀患者；無(wú)法接受內(nèi)鏡下治療或伴有內(nèi)鏡檢查禁忌證患者。

1.3 方法 所有患者均接受胃鏡檢查，術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)生命體征，在確保患者生命體征穩(wěn)定的情況下注意預(yù)防感染。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)序貫注射治療，具體如下：所有患者經(jīng)電子胃鏡檢查明確曲張范圍后采用聚桂醇-組織膠-聚桂醇的三明治法治療，聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445）2～3 mL，組織膠（北京福愛(ài)樂(lè)科技發(fā)展有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153651282）0.5～4 mL。首先將2.5 mL的聚桂醇注入內(nèi)鏡活檢鉗，再將聚桂醇注射于靜脈曲張?zhí)?，并提前要求助理人員在組織膠推入后更換另一支準(zhǔn)備好的聚桂醇推注2～3 mL。第一次硬化治療完成后在第二周再次進(jìn)行，治療次數(shù)為2～4次，至曲張靜脈消失即可。對(duì)照組在治療同時(shí)對(duì)伴有食管靜脈重度曲張的患者進(jìn)行試管靜脈曲張硬化劑的注射治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者接受內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)治療，所有患者均接受胃鏡檢查明確曲張范圍后，進(jìn)行胃曲張靜脈阻斷，并采用食管曲張靜脈硬化治療。選擇胃底曲張靜脈的源端多點(diǎn)注射2.5 mL聚桂醇+組織膠0.5 mL+2.5 mL 0.9%氯化鈉溶液，待局部變硬或進(jìn)行針刺后僅有微量出血或不出血即可。在聚桂醇中加入少量亞甲藍(lán)注射液并注入食管曲張靜脈中。兩組患者均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) ①根據(jù)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[5]中食管靜脈曲張分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估兩組患者改善情況，顯效：食管曲張靜脈形態(tài)分型≤中度且紅色征消失，同時(shí)胃底曲張靜脈團(tuán)呈索條狀并縮小≥50%；有效：食管曲張靜脈形態(tài)分型≤中度且紅色征消失，且胃底曲張靜脈團(tuán)塊25%≤縮?。?0%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。改善率=顯效率+有效率。②比較兩組患者靜脈曲張消失、止血成功及再出血情況，止血成功判斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)內(nèi)鏡治療后出血情況消失且在72 h內(nèi)未再次出血；再出血：于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)食管胃靜脈曲張?jiān)俪霈F(xiàn)活動(dòng)性出血情況。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸骨后疼痛、發(fā)熱及食管潰瘍。④隨訪2年，比較兩組患者生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組改善率比較 觀察組改善率（93.75%）高于對(duì)照組（79.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組改善率比較[n（%）]Table 1 Comparison of improvement rates between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療療效指標(biāo)比較 兩組再出血率及止血成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組靜脈曲張消失率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療療效指標(biāo)比較[n（%）]Table 2 Comparison of treatment efficacy indicators between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，低于對(duì)照組的35.42%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組生存狀況比較 隨訪2年，對(duì)照組死亡8例，生存率為83.33%；觀察組死亡1例，生存率為97.92%，觀察組生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.414，P=0.036）。

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化晚期導(dǎo)致的并發(fā)癥之一，具有病情嚴(yán)重、出血量較多、病死率較高等特點(diǎn)，且病情易反復(fù)發(fā)作、再出血發(fā)生率也較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及遠(yuǎn)期生存狀況[6]。單獨(dú)采用藥物治療止血效果不佳，臨床多采用手術(shù)與藥物聯(lián)合的方法控制病情，以達(dá)到止血效果[7]。

內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)作為目前較為新穎的內(nèi)鏡治療方法，通過(guò)精準(zhǔn)尋找曲張靜脈的來(lái)源，以阻斷后進(jìn)行食管胃靜脈曲張的治療[8]。傳統(tǒng)的三明治夾心法雖能取得較好的治療效果，但由于碘油作為栓塞劑會(huì)通過(guò)胃腎、脾腎分流道導(dǎo)致出現(xiàn)異位栓塞的情況，且組織膠會(huì)使局部炎癥以及血管纖維化作用弱等，無(wú)法成為臨床首選治療方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組總改善率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)療效較佳。究其原因可能是由于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)是以選擇曲張靜脈來(lái)源端斷流為主，其中血管從胃食管腔外進(jìn)入腔內(nèi)的起始部分血管是否閉塞與病情復(fù)發(fā)以及再出血的發(fā)生有關(guān)[9]。該治療方法通過(guò)在對(duì)應(yīng)的血管內(nèi)注射聚桂醇、0.9%氯化鈉溶液、組織膠，可起到局部栓塞血管阻斷胃曲張靜脈的效果。同時(shí)，聚桂醇能幫助黏膜表層以及深層的曲張靜脈閉塞，降低復(fù)發(fā)率以及再出血率。此外，手術(shù)還通過(guò)食管曲張靜脈硬化治療鞏固治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈曲張消失率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)的患者療效以及安全性較高。此外，本研究結(jié)果還顯示，隨訪2年，觀察組生存率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)的患者遠(yuǎn)期生存狀況明顯提高。但本研究因時(shí)間、物力、財(cái)力等諸多原因，納入的樣本數(shù)量較少，因此，研究數(shù)據(jù)的可信度需在未來(lái)開(kāi)展更多相關(guān)性研究加以證實(shí)。

綜上所述，肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)預(yù)后療效以及安全性較高，且患者預(yù)后生存狀況明顯改善。