損傷控制性手術在急診腹部損傷就診中的應用價值

陳文福，白秋萍，何力

（1.廈門醫學院附屬第二醫院急診外科，福建 廈門 361021；2.安溪縣婦幼保健院，福建 泉州 362400）

腹部損傷是急診外科中的一類常見疾病，是指腹部在巨大的外力作用下發生的損傷，腹部損傷患者常見癥狀包括腹痛、感染、惡心等，嚴重時還可能導致患者休克[1]。針對腹部損傷患者，早期給予準確地診斷和科學治療具有重要意義。近年來，損傷控制性外科（DCS）理念逐漸被廣泛應用在急診外科領域中，該理念提倡對腹部損傷患者實施階段性治療，從而修補患者被損傷的臟器，改善機體狀態[2]?；诖耍狙芯恐荚谔骄扛共繐p傷患者實施控制損傷性外科手術（DCO）的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年12月本院急診科收治的120例腹部損傷患者作為研究對象，隨機分為參照組與實驗組，各60例。參照組男32例，女28例；年齡18～75歲，平均年齡（36.54±4.32）歲。實驗組男34例，女26例；年齡19～72歲，平均年齡（36.49±4.34）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均符合DCO指征，符合以下標準中的任何一項，便可以應用DCO治療：①pH＜7.3；②溫度＜37℃；③PT＞16 s；④內臟伴有明顯腫脹且無法關閉；⑤輸血量預計超過10 U；⑤復蘇循環不穩定；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：不符合DCS指征的患者；患者家屬不愿意配合本研究[3]。

1.3 方法 兩組患者院前急救遵循先救命、后治傷的原則立即對患者病情進行判斷，并積極處理各種危及患者生命安全的急癥，針對病情嚴重的患者還需做好保溫措施，同時對休克進行限制性液體復蘇，以便為患者入院后的手術做好準備。所有患者在入院后均實施一般處理，監測患者各項生命體征，嚴密監測患者血壓、心電圖、呼吸、脈搏、呼吸狀態、意識狀態，做好氣管插管的準備，并對患者開放靜脈通道，同時需對患者的具體情況進行初步了解，使用B超或腹腔穿刺及CT對患者進行檢查。

參照組根據患者損傷情況和類型選擇合適的手術方法，切開患者腹膜后吸凈腹腔內液體，探查器官及組織損傷情況，及時控制出血，對受損肝、脾、胰腺進行局部褥式縫扎，切除受損嚴重的組織，吻合受損大血管，完成消化道吻合與重建，置管引流。術后在重癥監護病房（ICU）中進行常規復蘇，應用廣譜抗生素抗感染。

實驗組實施損傷控制性手術，即所有患者在入院后全部按照DCO標準階段治療手術，具體操作如下。

（1）第一階段。早期簡化手術。①控制出血。若患者的肝脾發生破損時需開展切除或縫扎手術，如果破損的部位較深或患者伴有出血癥狀時，需及時行動脈結扎術或紗布填塞等方式以達到迅速止血的目的，結合患者脾臟、肝臟、胰腺、腎臟等損傷，嚴格執行DCO原則對不同的手術部位實施手術。②控制污染：對患者腸內容物或腹腔膽汁、腹腔異物等進行清掃，對患者腹腔進行沖洗，迅速控制胃內容物的流出，積極開展胃腸造瘺術；③暫時關閉腹腔。針對需再次行手術的患者，常規放置引流管，需連續縫合皮膚，以迅速關閉其腹腔。

（2）第二階段。ICU繼續復蘇。將患者送至ICU中繼續治療，積極給予吸氧、糾正低血容量休克、液體復蘇，積極糾正患者凝血功能障礙、低體溫、酸中毒等現象，積極治療患者的合并傷，將患者的血流動力學維持在穩定水平，同時積極給予控制感染、營養支持等對癥治療。待患者生命體征穩定后，便可開展確定性手術。

（3）第三階段。確定性手術，即結合患者的病情開展分期和分次手術確定性手術，若患者腹腔內胃腸道連續性和臟器損傷需再次行手術予以修補，通常在第一階段簡化手術后的24～72 h內待患者生命體征穩定后實施確定性手術[4]。

1.4 觀察指標 比較兩組輸血量、手術指標（術后首次進食時間、肛門恢復排氣時間、引流管留置時間）、住院時間、術后并發癥發生率以及搶救結局。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸血量、手術指標及住院時間比較 實驗組輸血量低于參照組，術后首次進食時間、肛門恢復排氣時間、引流管留置時間及住院時間均短于參照組，差異均統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組輸血量、手術指標及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood transfusion volume,operation index and hospital stay between the two groups(±s)

表1 兩組輸血量、手術指標及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of blood transfusion volume,operation index and hospital stay between the two groups(±s)

組別實驗組（n=60）參照組（n=60）t值P值輸血量（mL）416.35±40.25 678.25±52.34 30.725＜0.05首次進食時間（d）4.18±0.54 7.36±1.44 16.016＜0.05肛門恢復排氣時間（d）7.15±1.25 11.24±2.54 11.218＜0.05引流管留置時間（d）5.32±1.24 10.24±2.31 14.536＜0.05住院時間（d）16.54±3.51 24.21±4.32 10.674＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 實驗組腹腔感染2例，吻合口瘺3例，手術切口撕裂2例，粘連性腸梗阻2例，共9例（15.00%）；參照組腹腔感染7例，吻合口瘺4例，手術切口撕裂5例，粘連性腸梗阻4例，共20例（33.33%）；組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組搶救結局比較 經積極搶救，實驗組痊愈30例（50.00%），好轉出院20例（33.33%），病危自動出院6例（10.00%），死亡4例（6.67%）；對照組痊愈19例（31.60%），好轉出院20例（33.33%），病危自動出院10例（16.67%），死亡11例（18.33%）；兩組搶救結局比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腹部損傷作為臨床上一類特殊的急腹癥類型，特別是伴隨著我國交通日益發達，發病率呈不斷上升的趨勢。傳統臨床針對腹部損傷患者在救治過程中通常忽略其生理狀態，主要關注手術的成功率。確定性手術作為治療腹部損傷的首選方法，能在一定程度上緩解患者臨床癥狀，降低病死率。但傳統手術治療易導致腹部損傷患者繼發創傷，且在術后易出現低體溫、酸中毒、凝血功能障礙等并發癥，降低了臨床治療效果，嚴重時還可能導致患者死亡[5]。損傷控制性理論最早是由美國的Stone于1983年提出，后期隨著廣大學者對該理念的進一步研究，有學者提出了損傷控制性手術（DCO），并將其用作創傷外科救治領域中的一項重要原則，目標是提升創傷患者的救治水平[6]。DCO的提出改變了傳統的醫學理念，提倡針對腹部損傷患者在救治時應將提升其存活率的措施放在降低患者病死率措施前，力求控制過多或者非必要的手術操作以減少對患者機體的損傷，允許多次、非完整性的手術，以達到逐漸修復患者受損臟器的目的。DCO提倡先對患者予以快速止血，糾正患者的凝血功能障礙、低體溫體征后，及早恢復患者正常的生理體征，待患者具備一定手術耐受力后再實施后續的治療[7]。

本研究結果發現，實驗組輸血量、術后并發癥發生率均低于參照組，術后首次進食時間、肛門恢復排氣時間、引流管留置時間、住院時間均短于參照組，痊愈率高于參照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，采用損傷控制性手術治療腹部損傷患者，可提升腹部損傷患者存活率。分析其原因為，DCO強調發生創傷后，為避免病情進一步惡化，通過高效且簡單、損傷小的手術來減輕患者的創傷與應激，將外科手術當做一個復蘇過程而并非終結，目的是為提升患者存活率，然后再開展復蘇，待生命體征穩定后繼續手術治療。DCO包含早期簡化手術、ICU繼續復蘇、確定性手術3個階段，通過減少復雜手術給患者帶來的創傷，從而提高患者的治愈率[8]。