3D-DSA及3D-CTA腦血管成像在腦動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用

謝麗霞

（江西省贛州市立醫(yī)院介入手術(shù)室，江西 贛州 341000）

腦動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，動(dòng)脈瘤出現(xiàn)后，病死率與致殘率會(huì)急劇升高，高達(dá)60%～75%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。因此，對(duì)于腦動(dòng)脈瘤的早期、準(zhǔn)確的診治對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血具有重要意義。以往診斷多采用三維數(shù)字減影血管造影（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）評(píng)估病情發(fā)展，但由于該診斷方式屬于有創(chuàng)行為，且耗時(shí)較長(zhǎng)，有可能會(huì)造成患者神經(jīng)動(dòng)能障礙[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷改進(jìn)，臨床又推出無創(chuàng)診斷三維螺旋CT血管造影（three-dimensional CT angiography，3D-CTA），對(duì)于常見的腦血管疾病可快速進(jìn)行檢查診斷，不受顱外血管條件影響，無需選擇性插管造影[3]。基于此，本研究旨在分析3D-DSA與3D-CTA在腦動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年12月于本院神經(jīng)外科就診的96例疑似腦動(dòng)脈瘤患者，所有患者均接受介入術(shù)治療。其中男43例，女53例，年齡30～77歲，平均年齡（49.56±5.41）歲；合并高血壓43例，合并糖尿病36例，合并冠心病31例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受3D-CTA、3D-DSA檢查與介入術(shù)治療，且符合相關(guān)適應(yīng)證；患者或家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證；無3D-CTA、3D-DSA檢查結(jié)果；合并其他腫瘤者；合并其他嚴(yán)重感染性疾病者；精神認(rèn)知異常者。

1.3 方法 所有患者均接受3D-CTA與3D-DSA檢查。

1.3.1 3D-CTA 檢查設(shè)備采用64排螺旋CT掃描儀（SOMATOM Definition AS，西門子醫(yī)療器械），掃描條件：將管電流、電壓設(shè)置為250 mA、120 kV，掃描層厚0.625 mm，螺距0.969∶1，旋轉(zhuǎn)時(shí)間4 s。掃描范圍：樞主動(dòng)脈弓下緣下緣至顱頂，行靜脈注射對(duì)比劑（370 mg/mL優(yōu)維顯），速度4.0～5.0 mL/s，劑量50～70 mL，并加入40 mL 0.9%氯化鈉溶液。

1.3.2 3D-DSA 檢查設(shè)備采用平板血管機(jī)（Artis Zee ceiling，西門子醫(yī)療器械），經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行Seldinger技術(shù)穿刺插管，行頸總動(dòng)脈與雙側(cè)椎動(dòng)脈造影。造影劑劑量約6～7 mL，注射壓力為150 psi，速度3～4 mL/s，260°旋轉(zhuǎn)采集圖像（5 s內(nèi)），并獲取感興趣血管部位影像，觀察血管病變、輪廓、血流行走情況。

1.3.3 圖像處理 將DSA原始圖像發(fā)送至Artis Zee ceiling工作站，使用容積再現(xiàn)技術(shù)進(jìn)行腦動(dòng)脈重建。將CTA原始圖像發(fā)送至MMWP46509工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)、多平面重建、曲面重建及最大密度投影等數(shù)據(jù)重建，提高旋轉(zhuǎn)與切割技術(shù)，多角度顯示動(dòng)脈瘤，并測(cè)量動(dòng)脈瘤大小。

1.3.4 圖像分析 DSA圖像由1名介入影像醫(yī)師與神經(jīng)介入醫(yī)師共同讀取，記錄動(dòng)脈瘤檢出數(shù)量，瘤體大小（直徑≥25 mm判定為巨大動(dòng)脈瘤，直徑≥10 mm且＜25 mm為大型動(dòng)脈瘤，直徑≥5 mm且＜10 mm為中型動(dòng)脈瘤，直徑≥3 mm且＜5 mm為小型動(dòng)脈瘤，直徑＜3 mm為微小動(dòng)脈瘤）。CTA圖像由2名資深影像師進(jìn)行圖像讀取，讀取記錄同DSA。以介入術(shù)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩種造影診斷效能。

1.4 觀察指標(biāo) 以介入術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析3D-CTA與3D-DSA兩種檢查方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性及不同體積動(dòng)脈瘤檢出情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入術(shù)檢查結(jié)果 96例疑似患者中檢出腦動(dòng)脈瘤患者90例，動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)共118個(gè)。病理部位分類：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤43個(gè)，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤26個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤12個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7個(gè)，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤14個(gè)，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10個(gè)，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3個(gè)。

2.2 3D-CTA、3D-DSA診斷結(jié)果 3D-DSA的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于3D-CTA檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～3。

表1 3D-CTA診斷結(jié)果

表2 3D-DSA診斷結(jié)果

表3 3D-CTA、3D-DSA診斷效能比較（%）

2.3 3D-CTA、3D-DSA不同體積動(dòng)脈瘤檢出情況 3DCTA、3D-DSA≥3 mm且＜5 mm、≥5 mm且＜10 mm、≥10 mm且＜25 mm、≥25 mm動(dòng)脈瘤檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3D-DSA＜3 mm動(dòng)脈瘤檢出率高于3D-CTA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同體積動(dòng)脈瘤檢出情況比較（%）

3 討論

腦動(dòng)脈瘤發(fā)病后，在多種因素作用下，會(huì)促進(jìn)瘤體體積增大，從而誘發(fā)血管破裂出血。一旦動(dòng)脈瘤破壞出血，病情急劇，便會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，病死率及致殘率極高[4]。因此，早期明確診斷，及時(shí)實(shí)施救治具重要意義。

3D-CTA具有無創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)，可清楚的顯示動(dòng)脈瘤周圍重要血管、骨骼、組織及部分細(xì)小分支動(dòng)脈等信息，對(duì)臨床高度疑似動(dòng)脈瘤患者具有較高的診斷價(jià)值，患者依從性高。以大容量計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的重建工作站，可快速處理CT掃描的龐大數(shù)據(jù)，一般只需15～20 min[5]。操作時(shí)，造影劑經(jīng)外周靜脈注射，造影劑隨血液循環(huán)流入動(dòng)脈，創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)較小，不受顱外血管限制，無需選擇性插管造影。但其也存在一定不足，如3D-CTA在處理圖像減影時(shí)，易導(dǎo)致信息丟失，造成圖像扭曲、失真。且3D-CTA不能反映顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況，只能觀察到血管的解剖結(jié)構(gòu)[6]。在圖像重建時(shí)操作師重建圖像的熟練程度與手法也會(huì)直接影響到圖像的質(zhì)量，面對(duì)血管、軟組織、骨質(zhì)等信息如何清楚辨別，并有效發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤及探查血管需一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且3D-CTA空間分辨率較差，不能動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)直徑較小的動(dòng)脈瘤會(huì)存在漏診的可能[7]。

本研究結(jié)果表明，90例患者確診為腦動(dòng)脈瘤，且具有較高的靈敏度、準(zhǔn)確度。分析原因可能與3D-CTA的掃描參數(shù)有關(guān)，如重建間隔、掃描層厚、掃描開始時(shí)間等，也可能與病灶部位、大小及是否接近顱骨等因素有關(guān)。3D-DSA可較清晰反映動(dòng)脈瘤的空間關(guān)系與三維形態(tài)，立體圖像質(zhì)量高，可更真實(shí)的顯示動(dòng)脈瘤的原始屬性[8]。此外，還可通過多個(gè)角度尋找清晰顯示動(dòng)脈瘤的最佳角度，因此，更便于觀察＜3 mm的微小動(dòng)脈瘤或末梢血管。3D-DSA還可清晰觀察到血流動(dòng)力學(xué)改變情況，對(duì)較大動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)動(dòng)脈分支是否有危險(xiǎn)具有較好的辨別能力[9]。由于處于海綿竇段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段或眼動(dòng)脈段較小的動(dòng)脈瘤與顱底顱骨結(jié)構(gòu)、蝶鞍及靜脈竇距離很近，會(huì)對(duì)3D-CTA顯示動(dòng)脈瘤造成不同程度的影響，因此，在診斷時(shí)可能由于被圖像上顱底骨結(jié)構(gòu)遮擋造成漏診。而3D-DSA可結(jié)合減影像與非減影像明確動(dòng)脈瘤形態(tài)與鄰近結(jié)構(gòu)[10]。對(duì)血管結(jié)構(gòu)混亂與異常血管團(tuán)，3D-DSA可進(jìn)行直接診斷，無需像3D-CTA一樣還需排除合并其他血管病變可能性。由此可見，3D-CTA與3D-DSA對(duì)腦動(dòng)脈瘤的診斷效能相當(dāng)，二者可均可反映出動(dòng)脈瘤與瘤腔內(nèi)周圍血管與鄰近顱骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系，準(zhǔn)確反映出動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，但對(duì)于微小動(dòng)脈瘤，3D-DSA可滿足臨床早期診斷的需要。

綜上所述，3D-CTA與3D-DSA各具優(yōu)勢(shì)，3D-CTA對(duì)機(jī)體損傷更小，診斷時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，適用于大部分動(dòng)脈瘤的診斷，但無法完全取代3D-DSA檢查，在微小動(dòng)脈瘤檢出方面仍需3D-DSA診斷，因此，在臨床診斷中需合理結(jié)合兩種手段，以提供更多的診斷信息。