中藥膏外敷治療活動期類風濕關節炎的研究進展

朱爽 張志嬌 齊繼鵬

【摘 要】 活動期類風濕關節炎以濕熱痹阻證多見，此期關節腫脹、熱痛明顯，活動受限，是減少殘疾的關鍵治療期。中藥膏外敷是臨床常用中醫外治法，治療活動期類風濕關節炎遵循辨證論治原則，以清熱除濕、通利關節為主，活血止痛為輔。中藥膏外敷通過促進炎癥因子的吸收，改善局部血液循環，提高機體免疫力，從而緩解關節腫痛，改善關節功能，具有使用方便、起效快、費用低等優勢。采用患者臨床結局報告量表評價中醫外治法對活動期類風濕關節炎的疾病整體改善程度，具有較好的信度和效度。

【關鍵詞】 類風濕關節炎;活動期;中藥膏劑;外敷;研究進展;綜述

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的免疫介導的關節疾病，表現為軟骨和骨破壞的滑膜炎癥。它也是一種系統性疾病，存在關節外表現，如類風濕結節、肺部受累或血管炎，以及全身性共病。目前認為，RA發病是遺傳因素和環境因素共同作用的結果。RA發病呈全球性分布，不同國家和地區患病率不同，發病具有一定種族差異，可發生于任何年齡[1-2]。流行病學調查顯示，RA全球發病率為0.5%～1%[1]，中國發病率為0.42%，總患病人群約500萬[3]，男女患病比例約為1∶4[4-5]，

是致殘率較高的疾病之一。RA不僅造成患者身體功能、生活質量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[3，6-7]。目前，RA尚無特效治療方法，西醫常采用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）、糖皮質激素、免疫抑制劑及生物制劑等，有一定療效;但長期用藥會產生一定的不良反應，且生物制劑價格昂貴，可增加感染、腫瘤等風險[8-10]。近年來，中醫藥治療RA因具有療效確切、不良反應小的優勢，越來越受到關注。

1 中醫學對活動期RA的認識

RA屬中醫學“痹證”范疇，也被稱為“尪痹”“歷節風”等。中醫學認為，本病發生的原因主要與人體素體本虛、正氣不足有關，發病條件與外感風寒濕邪，痹阻脈絡，流注關節關聯甚大，屬本虛標實之證。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”西醫學將RA分為活動期和慢性期，普遍認為活動期以濕熱痹阻為主，病因病機以濕、熱、瘀為主，控制病情發展的關鍵在于對活動期的治療[11]。活動期RA發病急，關節破壞發生早，且程度嚴重，炎癥反應明顯[12]。活動期RA的治療在減少致殘方面十分關鍵。

2 中藥膏外敷治療活動期RA的研究概況

中藥外治法在RA的治療過程中具有極為重要的意義和不可替代的作用。在內服之外運用中藥外敷、膏貼、針灸、推拿、蠟療等方法，可以很好地提高藥物的吸收，在一定程度上減輕某些藥物的不良反應，提高治療效果。RA以關節疼痛和腫脹為主要臨床表現，活動期關節腫痛更甚，患者生活質量明顯下降。因此，改善活動期關節局部癥狀，提高生活質量是臨床上急需解決的問題。中藥內服通過胃腸道吸收，療效明顯，且不良反應小;但有時因煎煮麻煩，攜帶不方便，使得患者依從性較差。而針對關節癥狀應用外治法，能很好地彌補內服湯藥之不足，能短期奏效，在緩解關節腫痛的短期療效方面有一定優勢。中藥膏外敷是將膏藥直接敷貼于人體體表特定部位以治療疾病，直接針對患者關節局部緩解癥狀，是一種有效治療RA的方式。早在《素問》中就有“病在外者貼敷局部，病在內者貼敷要穴”“外治佐內治”的思想。臨床上應用廣泛且取得良好療效的有中藥膏外敷、穴位貼敷、膏貼等。

2.1 中藥膏劑治療RA的作用機制研究 RA的發病特征為全身多關節呈對稱增生性滑膜炎，其關節滑膜的慢性增生過程包括多種生長因子和細胞因子的參與，滑膜炎的持續存在對關節軟骨和骨造成進行性侵蝕，是疾病后期患者關節致殘的重要原因[13]。中醫藥治療RA作用機制研究越來越深入，已進入到基因、細胞水平。現階段，研究的主要方向之一是誘導RA滑膜細胞凋亡、抑制其增殖，具有廣闊的應用前景。

中藥膏劑治療是中醫學的一種特色療法，在RA的治療中顯示出良好療效。袁麗等[14]觀察當歸拈痛湯加味制成膏劑對佐劑性關節炎（AA）大鼠滑膜細胞凋亡及血清細胞因子的影響，結果顯示，當歸拈痛湯加味制成膏劑可以降低大鼠血清中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-17水平，提高滑膜細胞的凋亡率。傅衛燕等[15]以中藥膏劑當歸拈痛湯加味膏外敷于AA大鼠關節，發現當歸拈痛湯加味膏可能抑制缺氧誘導因子1α活性，促進滑膜細胞凋亡。葉天申等[16-17]通過對膠原誘導性關節炎大鼠進行不同方式的穴位貼敷，觀察中藥醇提浸膏“類風關巴布劑”對大鼠滑膜細胞凋亡及相關細胞因子的影響，結果顯示，與細胞凋亡相關的某些炎性因子的基因表達均呈下降趨勢，各治療組滑膜細胞凋亡積分明顯增加。

中藥膏劑外治可通過促進炎性因子的吸收，加速代謝物的排泄，改善局部血液循環，提高機體防御力和免疫力，促進功能恢復[18]，與內治法聯合，可獲良效。同時，中藥膏貼敷療法主要的吸收途徑是透皮吸收，由表滲透入里，這樣吸收的藥物可避免首過效應，最大限度發揮藥物作用，在很大程度上彌補口服藥物對胃腸道的刺激及不能耐受等不良反應[19]，從而達到局部治療甚至調節機體整體功能的目的。

2.2 中藥外敷法治療RA的臨床應用 臨床上中藥敷貼治療RA同樣遵循辨證論治，因證型不同，外敷的中藥復方制劑也就不同，且均取得了良好療效。RA急性期以濕熱痹阻證多見，患者關節腫脹、熱痛明顯，活動受限，外治以清熱除濕、通利關節為主，活血止痛藥為輔。邱明山等[20]研究發現，白芷外敷聯合常規藥物能明顯減輕RA的關節腫痛程度，提高療效。李興梅[21]將60例濕熱痹阻型RA患者分為治療組和對照組，每組30例。對照組采用藥物治療，治療組采用金黃散外敷加常規藥物治療，結果顯示，治療組臨床總有效率顯著高于對照組。黃麗[22]將60例活動性RA患者分為治療組和對照組，每組30例。對照組采用硫酸鎂外敷治療，治療組采用中藥外敷（由大黃、川烏、丹參、五倍子、雷公藤、葛根、桑寄生、延胡索、威靈仙等中藥組成）治療。結果顯示，治療組總有效率及治療滿意度均優于對照組，說明中藥外敷治療活動期RA療效好，可有效緩解患者的臨床癥狀。焦娟等[23]將174例RA患者分為治療組和對照組，每組87例。對照組采用安慰劑外敷治療，治療組采用復方雷公藤外敷劑（由雷公藤、炙沒藥、炙乳香、芒硝、川芎等組成）外敷治療，結果治療組紅細胞沉降率（ESR）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平下降，治療組總有效率優于對照組，說明復方雷公藤外敷劑有降低實驗室炎癥指標的作用，還可明顯改善RA患者關節疼痛。

2.3 中藥膏外敷治療RA的臨床應用 中藥膏劑外敷療法臨床應用廣泛，可用于治療多種風濕病，并取得顯著療效。劉婷等[24]使用祛痹通絡膏和生姜汁糊狀膏治療100例門診RA患者，貼敷于雙側肺俞、雙側外關、雙側足三里、大椎，觀察臨床癥狀以及不良反應。結果治愈17例，有效75例，無效8例，總有效率為92.00%，且治療期間未出現不良反應，表明中藥穴位敷貼能顯著改善RA患者的癥狀及實驗室指標。姜婷等[25]使用秦氏消痹膏（由豨薟草、馬齒莧、漢防己組成）外敷治療濕熱痹阻型RA，結果發現，其可以改善患者的關節癥狀及晨僵時間，具有抗炎、鎮痛、抑制免疫的作用。汪洪波等[26]以風濕Ⅱ號藥膏貼敷足三里、命門、大椎等穴，并聯合甲氨蝶呤治療濕熱痹阻型RA，能減少患者的晨僵時間、關節腫痛數，臨床療效較好。李斌等[27]用具有清熱解毒活血作用的消炎止痛膏（由乳香、沒藥、大黃、芒硝、馬錢子、冰片等組成）貼敷治療熱毒蘊結、氣滯血瘀證RA活動期患者，結果顯示，患者紅細胞沉降率（ESR）明顯下降，視覺模擬評分法（VAS）評分、關節癥狀總積分均明顯改善。寇秋愛等[28]用消炎止痛膏（由生馬錢子、冰片、生大黃、芒硝、乳香、沒藥等組成）貼敷治療105例RA關節疼痛患者，結果治療組臨床控制率及顯效率（控顯率）均優于安慰劑組，說明消炎止痛膏外敷治療RA關節疼痛有良好的療效。

2.4 中藥膏外敷治療RA的療效評價 中藥膏外敷法臨床使用操作方便，應用領域廣;但目前尚無固定統一的標準來評價其療效，還有待廣大中醫臨床工作者深入研究和探討。中藥外敷法治療RA患者，對降低疾病活動度具有增效作用[29]。目前，臨床常用關節疼痛、腫脹、壓痛指數、晨僵等指標評價關節癥狀療效，實驗室指標常用ESR和CRP評價炎癥情況，采用國際公認的DAS28評分標準評價RA患者的疾病活動度，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）、健康評估問卷（HAQ）、患者結局臨床報告（PRO）等評價外用藥對患者關節臨床癥狀和體征變化的改善情況;采用RA-PRO量表評價中醫外治法治療活動期RA疾病整體改善程度。RA-PRO量表具有較好的信度和效度，并證實與HAQ評分、DAS28評分具有較好的一致性，與DAS28評分相比能反映出更多的疾病信息和內容，臨床應用效果好，可用于RA的臨床療效評價[30-32]。通過這些科學的評價方法，可深入探討中藥外敷法治療RA的有效性及安全性。

3 小結與展望

疼痛是RA最主要癥狀，常提示RA處于活動期。此期為治療的關鍵期，治療若能及時得當，病情得到控制，則疾病漸趨穩定。臨床上單用中藥或西藥治療，療效均欠理想;通過大量臨床觀察發現，內服結合外用、中西結合治療，療效更佳。現階段，中醫藥治療RA正著眼于如何能在短時間內緩解患者的劇烈疼痛，避免患者出現焦慮癥狀，以提高患者的生活質量。中醫藥治療RA方法眾多，療效顯著，包括辨證論治、分期論治、中醫藥外治等許多方法。而中醫外治法具有“簡、便、效、廉”的優勢，探討中藥外治法治療RA局部疼痛、腫脹有重要的臨床意義。目前，中藥膏外治治療RA取得了很大進展，但仍有很多不足之處，如缺乏統一的療效評價標準，可重復性差，作用機制研究較少等。因此，在后續的臨床研究中，應該開展多中心、大樣本、隨機、對照試驗，以獲得中醫藥治療RA療效評價的可靠證據。

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收稿日期：2021-04-15;修回日期：2021-05-22