南征教授治療消渴腎衰診療方案療效分析

高穎源，南 征

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

流行病學(xué)專家預(yù)測，到2030 年，由糖尿病并發(fā)癥所引發(fā)的死亡人數(shù)將排至第七位[1-3]。糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，是一種進(jìn)展性疾病，其主要特點是不同程度的白蛋白尿和慢性腎臟病變[4]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，有30%～40%的糖尿病腎臟病是由血壓及血糖控制達(dá)標(biāo)的糖尿病患者發(fā)展而成的[6]。在我國，糖尿病腎臟疾病是導(dǎo)致終末期腎病（ESRD）的第二大因素，近年來甚至有超越慢性腎小球腎炎等慢性腎臟疾病的趨勢[7]。南征認(rèn)為消渴病位在散膏[8]，其病機為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴日久不愈，散膏損傷，升降出入不行，輸布水精失調(diào)，布散脂膏失常，三焦氣化受阻，脂膏堆積，痰濁、濕熱、瘀滯互結(jié)成毒邪，毒邪從氣街處而入，經(jīng)咽喉損腎絡(luò)，邪伏膜原[9-11]，五臟皆弱，元精虧，元氣微，命門火衰，真陰為病，發(fā)為消渴腎衰。南征在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了消渴腎病的毒損腎絡(luò)[12]病因?qū)W說，并創(chuàng)立解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪法治療消渴腎衰。本研究對南征教授治療的消渴腎衰患者的療效及回訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討南征教授治療消渴腎衰診療方案的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南征全國名老中醫(yī)工作室門診病史資料，包括1999 年9 月－2018 年12 月就診于南征工作室的糖尿病腎臟疾病的患者，病歷主要記錄患者的一般信息、體格檢查及實驗室檢查、診斷信息及治療情況（包括生活方式干預(yù)、中醫(yī)治療方案、西醫(yī)治療方案）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2020 年版《中國2型糖尿病防治指南》[13]，DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019 年版《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[14]及2017 年上海《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》[15]和2016 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會——《慢性腎衰就中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[16]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華中醫(yī)藥學(xué)會——糖尿病腎臟疾病中醫(yī)防治指南》[17]，癥狀：口渴多飲、夜尿頻數(shù)、倦怠乏力、肢體浮腫、肢體麻木、肌膚甲錯、關(guān)節(jié)疼痛，舌紅少津、舌體胖大、或紫黯，脈沉細(xì)或沉澀。且接受南征教授治療消渴腎衰診療方案治療9 周以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；2）有嚴(yán)重心、肝及其他臟器并發(fā)癥者；3）妊娠或哺乳期婦女；4）不能配合飲食控制或不能按規(guī)定用藥者及精神疾病者；5）近1 個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂及感染性疾病者。終點事件為患者死亡、進(jìn)入透析或肌酐翻倍。

1.3 真實世界數(shù)據(jù)獲取的途徑與方法

1.3.1 電子病歷集成平臺 采用國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)工作室系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，規(guī)范、準(zhǔn)確采集患者信息。

1.3.2 病例隨訪系統(tǒng)

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療 患者均控制其他原發(fā)疾病，同時根據(jù)各人血糖狀況進(jìn)行個體化降糖治療。

1.4.2 中藥治療 消渴腎衰安湯加減口服，方藥組成：土茯苓，酒大黃（后下），黃芪，黃精，榛花，覆盆子，血竭（沖服），益母草，金蕎麥，丹參，草果，檳榔，厚樸。每日1 劑，每次120 mL，每日3 次，水煎服。灌腸方，酒大黃后下，土茯苓，黃芪，金銀花，牡蠣先煎，厚樸，枳實，制附子先煎，水煎取汁200 mL，每日1 次，睡前外用保留灌腸。另外，每日取西洋參5 g 并去皮生姜3 片加入1300 mL 開水，浸泡代茶飲，同時用西洋參水送服紫河車3 g，每日3 次。

1.4.3 生活管控標(biāo)準(zhǔn) 患者均嚴(yán)格執(zhí)行由南征提出的消渴腎衰以及其他疑難雜癥的生活管控標(biāo)準(zhǔn)——“一則八法”。“一則”為辨證求因，審因治人，標(biāo)本同治，治病治本；“八法”為內(nèi)外同治法、節(jié)食散步法、養(yǎng)生靜臥法、標(biāo)本兼顧法、反省醒悟法、精神養(yǎng)心法、心得日記法、依從教育法[18]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較用t檢驗；年齡、病程、血壓與腎功能改善情況相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)性分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共907例患者符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。其中無患者出現(xiàn)嚴(yán)重心、肝并發(fā)癥，無患者出現(xiàn)惡性高血壓，無患者存在就診1 個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂及合并感染。其中，157例患者就診期間應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）后在2～3 個月內(nèi)GFR 降低＞30%，且無法確定其GFR 的降低是否與應(yīng)用ACEI 或ARB 類藥物有關(guān)，予以剔除。故本研究共納入病例750例。男432例（57.6%），女318例（42.4%）；年齡27～85 歲，中位數(shù)年齡57 歲，平均年齡（56.76±14.21）歲，44 歲以下180例，45～59 歲283例，60～74 歲229例，75 歲以上88例，提示患者以中老年患者為主。病程方面，5 年以下89例，5～9 年112例，10～14 年200例，15 年及 以上379例，說明研究病例病程較長，多數(shù)在15 年及以上。

2.2 合并疾病和用藥情況 排在前3 位的合并疾病是血脂異常（72.2%）、高血壓（47.2%）與冠心病（28.9%）。主要降糖藥物為胰島素（52.3%）、二甲雙胍（50.23%）和α-糖苷酶抑制劑（49.3%）。

2.3 臨床療效分析 750例患者經(jīng)過9 周治療后，CKD2～5 期的患者腎功能（Scr）、腎小球濾過率（GFR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、24 h 尿蛋白和空腹血糖均有改善，且較治療前有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 消渴腎衰安湯治療V 期DKD 患者短期療效分析（按照CKD 分層）

2.4 相關(guān)性分析 年齡、病程、血壓與腎功能的改善情況均沒有相關(guān)性（P＞0.05）。

2.5 長期療效分析 750例患者中，計201例完成了5 年及以上治療和回訪，男90例，女111例，均為2型糖尿病，伴高血壓病者133例，伴周圍神經(jīng)病變者71例，終點事件發(fā)生率為10.45%。根據(jù)患者初次就診時的腎功能進(jìn)行分層分析：初次就診時CKD2～4 期患者在接受中醫(yī)中藥治療和生活管控的5 年內(nèi)腎功能持續(xù)改善，其中初診分期為CKD2期患者腎功能改善情況明顯優(yōu)于CKD3 期和CKD4期患者，且CKD3 期患者腎臟功能改善情況優(yōu)于CKD4 期患者，終點事件發(fā)生率為6.71%；初次就診時分期為CKD5 期患者在治療第2 年開始因腎功能無法改善而出現(xiàn)殘余腎功能持續(xù)喪失，終點事件發(fā)生率為27.03%，主要療效指標(biāo)改善情況見表2、表3、圖1、圖2。其余549例患者中，治療＜1 年并接受回訪者計127例，其中87例自行間斷服用中成藥治療（蟲草制劑、尿毒清或海昆腎喜膠囊等），40例無法提供明確詳細(xì)具體的治療方案，終點事件發(fā)生率為44.09%，與中藥治療5 年及以上組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過描繪2 組生存曲線，可見應(yīng)用益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)邪法對患者的生存時間有影響，且應(yīng)用益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)邪法5 年及以上的患者生存曲線高于小于1 年的患者。見表4、圖3。

圖3 生存分析圖

表4 終點事件發(fā)生頻次統(tǒng)計表

圖1 益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)邪法治療II～ V 期DKD 病人eGFR 1～5年變化情況

圖2 益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)邪法治療II～ V 期DKD 病人Scr 1～5年變化情況

表2 益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)瀉法治療II～ V 期DKD 病人eGFR1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

表2 益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)瀉法治療II～ V 期DKD 病人eGFR1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

表3 益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)瀉法治療II～ V 期DKD 病人SCr1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

表3 益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)瀉法治療II～ V 期DKD 病人SCr1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于晚期的糖尿病腎臟疾病除了給予腎臟替代治療、防治并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量和延長壽命以外，對于延緩其發(fā)展并沒有有效的臨床治療方案。“一則八法”是南征在中醫(yī)特有的象思維方法的指導(dǎo)下，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述的診治原則，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗提出的中醫(yī)疑難危重癥綜合診療管控方法[19-20]，主要通過實現(xiàn)患者對其自身進(jìn)行管理，建立自我約束管理表，從衣、食、住、行等多方面多角度的監(jiān)測和管理日常生活，并進(jìn)行記錄，反思生活中的不良習(xí)慣，可以提高消渴腎衰患者的生活質(zhì)量，并使之受益終身。中國大慶糖尿病預(yù)防研究表明，有效的生活方式干預(yù)可以降低2型糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率和死亡率[21]。

毒邪貫穿消渴腎病的始終，且其盤踞于半表半里的膜原，難以祛出，故南征提出解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪的治療方法，并依據(jù)此法創(chuàng)立消渴腎衰安湯以治療消渴腎衰。方中以酒大黃、土茯苓為君藥，其中酒大黃可解毒通絡(luò)，活血化瘀；土茯苓，《本草再新》言其“祛濕熱，利筋骨”。二藥合用清熱解毒，除濕通絡(luò)。以黃芪、黃精、榛花共為臣藥，三藥合用助君藥益氣養(yǎng)陰，補肝滋腎，清熱解毒。覆盆子，《本草新編》云：“入五臟命門。拯疴益氣，溫中補虛”；金蕎麥、益母草合用清熱活血，解毒利咽；血竭活血定痛，化瘀生血；《本草別錄》言丹參可“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強，腳痹；除風(fēng)邪留熱”；檳郎、厚樸、草果，三藥為達(dá)原飲之要藥，共用可直達(dá)巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。上藥并用，共為佐使藥，利咽解毒通絡(luò)，達(dá)原益腎。尿少浮腫者加車前子、茯苓、澤瀉；惡心嘔吐者加蘇葉、黃連；大便干燥者加當(dāng)歸、寸云；失眠者加酸棗仁、柏子仁、首烏藤；怕冷甚者加小茴香、干姜；夜尿多者加金櫻子、芡實、訶子。全方合用，補而不滯，標(biāo)本兼顧，共奏解毒通絡(luò)，益腎導(dǎo)邪之功。

本研究以解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪為法，應(yīng)用消渴腎衰安湯聯(lián)合灌腸方外用和“一則八法”的綜合管控機制，在嚴(yán)格管控患者的血糖、血壓的前提下，使得患者癥狀在9 周內(nèi)有所緩解，治療前后的腎功能（Scr）、腎小球濾過率（GFR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、24 h 尿蛋白和空腹血糖均有明顯改善，生活質(zhì)量也得到了提高。同時，通過真實世界的回顧性分析，觀察解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪法治療消渴腎衰患者的臨床療效，通過分層分析，證實解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪法可以有效改善CKD2～5 期患者的腎功能，且越早進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)治療，延緩腎功能減退、改善患者生活水平的作用越明顯，持續(xù)時間也越長。

綜上所述，應(yīng)用解毒益腎導(dǎo)邪法治療消渴腎衰在真實世界環(huán)境下具有臨床意義，為該治療方法的臨床應(yīng)用提供了相對完善的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。