通脈降濁方治療冠心病心絞痛合并高脂血癥

劉紅偉，劉艷梅

（安徽省阜陽市中醫(yī)醫(yī)院心腦病科，安徽 阜陽 236000）

冠心病心絞痛是指冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生后，因血管狹窄導(dǎo)致心肌血供不足，致使心肌細(xì)胞出現(xiàn)急劇性、短暫性缺血缺氧的臨床綜合征，患者常表現(xiàn)為胸前區(qū)與胸骨后部陣發(fā)性的壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)及左上肢尺側(cè)，嚴(yán)重危害患者生命與健康安全[1]。臨床研究[2]證實，高脂血癥在冠心病的病程發(fā)展過程中發(fā)揮重要的促進作用，膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平異常是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的獨立危險因素。因此，調(diào)節(jié)血脂代謝對預(yù)防或阻斷冠心病病情發(fā)展具有積極作用[3]。目前，西醫(yī)對冠心病心絞痛合并高脂血癥的治療主要是在改善心肌供血的基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，旨在降低血脂、穩(wěn)定斑塊及改善血管內(nèi)皮功能，對動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級和二級預(yù)防具有確切的效果[4]。但常規(guī)劑量的他汀類藥物并不能提高LDL-C 的達標(biāo)率，而大劑量應(yīng)用他汀類藥物又會顯著增加肌病、肝損害、新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[5]。既往中醫(yī)學(xué)對冠心病和高脂血癥大多作為兩種獨立的疾病進行研究，關(guān)于二者合并出現(xiàn)的中醫(yī)研究文獻較少。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)對冠心病與高脂血癥的認(rèn)識，認(rèn)為其總屬本虛標(biāo)實之證，辨證分型以痰濁瘀阻證為常見，在內(nèi)虛基礎(chǔ)上，痰濁、瘀血、氣滯等病理產(chǎn)物瘀阻心脈而發(fā)病，因此自擬通脈降濁方，以豁痰化瘀、活血通脈為治則對冠心病心絞痛合并高脂血癥（痰濁瘀阻證）進行治療，觀察本方對患者中醫(yī)證候積分、心絞痛緩解狀況及血脂代謝的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月－2019 年12 月我院收治的冠心病心絞痛合并高脂血癥患者100例，隨機分為觀察組與對照組，各50例。觀察組，男32例，女18例，年齡45～75 歲，平均（59.5±4.9）歲；冠心病病程1～17 年，平均（7.9±1.2）年；高脂血癥病程1～11 年，平均（4.8±1.2）年；心絞痛I 級11例，II 級28例，III 級11例。對照組，男30例，女20例，年齡43～77 歲，平均（59.8±4.7）歲；冠心病病程2～16 年，平均（7.8±1.1）年；高脂血癥病程1～10年，平均（4.7±1.1）年；心絞痛I 級12例，II 級29例，III 級9例。2 組性別、年齡、病程、心絞痛分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中穩(wěn)定型勞累性心絞痛標(biāo)準(zhǔn)：心肌耗氧量顯著增加，引發(fā)短暫性胸痛，舌下含服硝酸甘油或休息后，疼痛可迅速緩解或消除，病程穩(wěn)定超過1 個月。符合《中國成人血脂異常防治指南》對高脂血癥的規(guī)定[7]：總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L，三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L，高密度脂蛋白-C（HDL-C）≤1.04 mmol/L，低密度脂蛋白-C（LDL-C）＞3.37 mmol/L。滿足以上其中1 項即可診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指南原則》擬定，辨證為痰濁瘀阻證[8]：主癥為胸悶，胸痛；次癥為形體肥胖，肢體困重，咯痰，便溏，納呆，乏力；舌質(zhì)黯淡或紫黯，有瘀斑或瘀點，舌苔濁膩，脈滑。患者年齡40～77 歲，心絞痛分級為I～III 級者，靜息常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查證實存在心肌缺血，納入對象均自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除冠心病不穩(wěn)定型心絞痛者；2）近3 個月采用冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或冠狀動脈旁路搭橋術(shù)治療者；3）繼發(fā)性或家族性高脂血癥者，合并嚴(yán)重心律失常、3 級高血壓、嚴(yán)重心肺功能障礙及急性心肌梗死等心臟病患者；4）由嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、甲亢、頸椎病、胃或食管反流及肺栓塞等疾病引起的胸部疼痛者；5）合并腦血管意外、周圍血管病、重度感染、高熱、自身免疫性疾病患者；6）合并肝腎功能不全、造血系統(tǒng)病變及近期出現(xiàn)活動性出血病變患者；7）精神疾病患者；8）哺乳期、妊娠期女性；9）對本研究用藥成分過敏者。本臨床試驗經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.4 治療方法 2 組均采用西醫(yī)常規(guī)治療方案：1）拜阿司匹林腸溶片（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司啟東分公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg）口服，每次100 mg，每日1 次；2）單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H 20030418，規(guī)格：60 mg）口服，每次30 mg，每日1 次；3）酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格：50 mg）口服，每次25 mg，每日2 次；4）心絞痛病情緩解不明顯時，予硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021022，規(guī)格：0.5 mg）舌下含服，每次0.5 mg，根據(jù)病情調(diào)整劑量；5）阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg）口服，每次20 mg，每日1 次。觀察組除以上治療外，另給予自擬通脈降濁方治療，方藥組成：陳皮、丹參、白芍、茯苓各20 g，枳實、柴胡、黃芩各15 g，半夏、大黃、甘草各10 g。每日1 劑，每劑400 mL，早晚飯后各服用1 次。2 組均治療2 周后評估療效。

1.5 觀察指標(biāo) 1）證候積分：參照文獻[8]制定的證候積分標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后胸痛、胸悶、心悸、乏力等主要證候進行積分，按照癥狀由輕至重分別記0～3分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。2）心絞痛緩解狀況：統(tǒng)計患者治療前后心絞痛每日發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時間及每周硝酸甘油片的用量。3）血脂代謝：采集2 組治療前后外周靜脈血（需空腹），使用全自動血生化儀檢測血脂代謝指標(biāo)，包括TC、LDL-C、TG、HDL-C。4）心電圖療效：參照文獻[8]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效，治療后，患者靜息心電圖恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分降低70%以上；有效，治療后，患者心電圖S-T 段降低，治療后回升0.05 mm 以上，但仍未恢復(fù)正常水平，或T 波由平坦轉(zhuǎn)為直立，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達25%以上，中醫(yī)證候積分降低30%以上；無效，治療后，患者心電圖無任何改善，中醫(yī)證候積分降低未超過30%。總有效=顯效+有效。5）對比2組用藥安全性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 處理。計數(shù)資料使用χ2檢驗；定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時予t檢驗，方差不齊時予校正t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =50） 例

2.2 2 組治療前后證候積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后證候積分比較（，n =50） 分

表2 2 組治療前后證候積分比較（，n =50） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后心絞痛改善狀況比較 見表3。

表3 2 組治療前后心絞痛改善狀況比較（，n =50）

表3 2 組治療前后心絞痛改善狀況比較（，n =50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后血脂代謝指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組治療前后血脂代謝指標(biāo)比較（，n =50） mmol/L

表4 2 組治療前后血脂代謝指標(biāo)比較（，n =50） mmol/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組用藥安全性比較 2 組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯變化。觀察組發(fā)生頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2%（1/50）；對照組發(fā)生頭痛1例，惡心3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%（4/50）。2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病是臨床常見的心血管病變，心絞痛是冠心病常見的類型，發(fā)病機制與冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄甚至閉塞，患者勞累或情緒波動時過度消耗心肌含氧，心肌出現(xiàn)急劇缺血、缺氧有關(guān)[9]。動脈粥樣硬化是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要機制，其形成的關(guān)鍵性因素為血脂代謝異常，具體表現(xiàn)為HDL-C 水平降低和TC、TG、LDL-C 水平增高[10]。LDL-C 對動脈粥樣硬化斑塊的形成具有積極的促進作用，其通過血管內(nèi)皮細(xì)胞膜中的特異性受體進入受損的血管壁中，經(jīng)氧化修飾后形成氧化型低密度脂蛋白，在巨噬細(xì)胞的吞噬作用下融合成為脂紋，最終發(fā)展成為動脈粥樣硬化斑塊[11]。HDL-C 與LDL-C 具有相反的作用，其能夠促進膽固醇逆轉(zhuǎn)運，抑制LDL-C 氧化，增強前列環(huán)素功能，對動脈粥樣硬化的發(fā)生具有良好的預(yù)防作用[12]。另外，TC 和TG 水平與冠狀動脈的狹窄程度呈正相關(guān)，同樣可作為冠心病發(fā)生的獨立危險因子。由此可見，高脂血癥與冠心病關(guān)系十分密切，是導(dǎo)致冠心病發(fā)生及病情進展的重要危險因素。對冠心病合并高脂血癥患者而言，除積極改善心肌供血外，調(diào)脂治療是促使患者獲益的重要手段，能夠有效降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。但研究[13]發(fā)現(xiàn)，降脂治療并不能改善患者的絕對獲益幅度，心血管疾病的全因死亡風(fēng)險并未出現(xiàn)明顯降低。中醫(yī)藥中多種藥物成分對改善本病臨床預(yù)后具有獨特的優(yōu)勢。

冠心病心絞痛合并高脂血癥屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”“肥胖”“痰飲”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，胸痹心痛屬本虛標(biāo)實之證，上焦心肺功能不足是發(fā)病的根本，實者主要為痰濁、瘀血、氣滯等。痰濁瘀阻證是胸痹心痛癥的常見中醫(yī)證型，其病因病機主要與現(xiàn)代人生活習(xí)慣不合理、過食厚味肥甘、勞逸失當(dāng)、飲酒過度等導(dǎo)致脾運化停滯，升降失常，清濁難分，釀濕形成痰濁，痰濁入脈，壅滯氣機，致血行不利，濁脂沉積血府，久之阻滯血脈，痰瘀互結(jié)，損傷心脈。該類患者大多體型肥胖，血脂水平升高，本虛與痰濁、瘀血等標(biāo)實相互作用，日久痹阻心脈，導(dǎo)致病情纏綿，易誘發(fā)多種心腦血管疾病。治療方面應(yīng)采用豁痰化瘀、活血通脈之法。本研究采用的通脈降濁方中枳實、大黃共為君藥，枳實瀉痰散痞、消積導(dǎo)滯，用于治療氣機不暢[14]；大黃瀉熱通便、解毒消癰[15]。二藥合用，彰顯化痰濁、瀉熱毒、祛瘀血、除積滯之功。黃芩、柴胡、白芍、陳皮、半夏共為臣藥，黃芩燥濕清熱、瀉火解毒[16]；柴胡疏肝升陽、調(diào)暢氣機[17]；白芍酸寒，主入肝經(jīng)[18]，能助黃芩清瀉肝火，與枳實合用能增強理氣養(yǎng)血、緩急止痛之功。丹參、茯苓共為佐藥，丹參活血逐瘀、通絡(luò)止痛[19]；茯苓健脾滲濕、寧心安神[20]，與陳皮合用，運化有權(quán)，杜絕生痰之源頭。甘草為使藥，促使脾臟健運，痰消濕化，還能調(diào)和方中諸藥。全方既能祛瘀化痰，又能調(diào)暢氣機，陽氣得升，濁陰得降，心脈通暢，血運無滯，疾病向愈。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枳實具有強心、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓形成、抗氧化、促進脂質(zhì)代謝、降血糖及減肥的作用[21]；大黃具有保護心肌細(xì)胞功能、擴容血管、改善局部血液供應(yīng)、防治動脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血脂異常、抗炎、增強機體免疫力、祛除痰濁和血瘀等作用[22]；黃芩具有降血壓、抑制血栓形成、保護心肌缺血再灌注損傷、減輕心肌炎癥反應(yīng)、增強心肌收縮力及調(diào)節(jié)機體免疫力作用[23]；柴胡配伍黃芩具有穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、增強心肌耐缺氧能力、保護心肌細(xì)胞功能及緩解心肌病理損傷的作用[24]；白芍具有促進血液流動、抗血栓、降血壓、預(yù)防心肌缺血、抗炎、鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)機體免疫力的作用[25]；陳皮能夠降低血清HDL-C、TG 及TC 水平，提高HDL-C 水平，有效改善血脂代謝，還具有抑制血小板凝聚、抗血栓形成、改善血液流變學(xué)、抗炎、抗氧化、對抗心肌缺血、心肌梗死及心肌損傷等作用[26]；丹參具有抗凝血、抗血栓、調(diào)節(jié)血脂水平、保護心肌細(xì)胞、降血壓、降血糖、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化及預(yù)防動脈粥樣硬化等作用[27]。

本研究中，觀察組治療后中醫(yī)證候積分（胸痛、胸悶、心悸、乏力）、心絞痛每日發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時間及每周硝酸甘油片的用量、TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對照組，HDL-C 水平明顯高于對照組，且觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，2 組治療期間均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生，提示通脈降濁方聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病心絞痛合并高脂血癥，能夠有效調(diào)節(jié)患者血脂代謝紊亂，對緩解患者心絞痛癥狀具有積極的改善作用。