腺樣體消融術與腺樣體吸切術治療腺樣體肥大的比較

羅 松 鞠麗嫻 李井成 夏克玉 郭 健 王 昆

（淮安市淮陰醫院耳鼻咽喉科，江蘇 淮安 223300）

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁和后壁交界處，表面凹凸不平，形似橘瓣。腺樣體肥大是耳鼻喉科的常見病和多發病，常引起鼻塞、張口呼吸、打鼾、耳悶、聽力下降等癥狀，長期的張口呼吸，可導致明顯的頜面部發育畸形，形成腺樣體面容[1]。治療腺樣體肥大導致的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[2]、兒童慢性鼻竇炎[3]、分泌性中耳炎等疾病，首選腺樣體切除術[2-3]。我院采用低溫等離子下腺樣體消融術治療腺樣體肥大49例，并隨訪1 年以上，取得滿意臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017 年2 月至2018 年12 月腺樣體肥大患兒98例納入研究。其中男59例，女39例；年齡2.5 歲～13.2 歲，平均6.7±1.1 歲。所有患兒均有鼻塞、流涕、張口呼吸、打鼾、耳悶、聽力下降等數項或全部癥狀，經電子鼻咽喉鏡或鼻內鏡檢查顯示腺樣體肥大，不配合電子鼻咽喉鏡或鼻內鏡檢查的患兒進行鼻咽側位X 線片檢查證實為腺樣體病理性肥大（A為腺樣體的厚度，N 為鼻咽腔的寬度，A／N≥0.71 為腺樣體病理性肥大[4]）。隨機分成低溫等離子下腺樣體消融術組（實驗組）與腺樣體吸切術組（對照組），各49例，兩組在性別、年齡、病程、腺樣體肥大程度（占鼻咽腔的百分比）、咽鼓管功能檢測、術前生活質量評估（OSA-18）[5]比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1

表1 兩組間一般資料比較

1.2 手術方法 所有患兒全部采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。用Davis 開口器暴露口咽腔，用兩根細硅膠管分別自兩側前鼻孔插入自口腔引出，將硅膠管兩頭打結，將軟腭與懸雍垂拉起暴露鼻咽部，在70 度鼻內窺鏡及監視系統明視下，可清楚顯露腺樣體及咽鼓管圓枕等組織結構。

1.2.1 實驗組 使用美國杰西低溫等離子刀頭，切割能量為7 檔，止血能量為3 檔，將刀頭保持與腺樣體若即若離的距離，自腺樣體下緣與咽后壁交界處開始使用“蠶食法”消融，從下至上，從左向右，由淺入深，逐步消融肥大的腺樣體，至兩側咽鼓管圓枕周圍無肥大的淋巴組織及后鼻孔完全顯露后手術結束，整個手術過程基本不出血。對于腺樣體增生較重的患兒，可采用部分組織塊狀融切加“蠶食法”相結合的方法切除肥大的腺樣體。

1.2.2 對照組 使用美國美敦力動力系統腺樣體吸切刀頭，自腺樣體下緣開始吸引切割，從下至上，從左向右，由淺入深，逐步切除肥大的腺樣體。術中創面出血用棉球壓迫創面止血，棉球壓迫止血無效的使用膨脹海綿壓迫止血。

1.3 術后處理、疼痛評測

1.3.1 術后處理 術后預防感染、鼻噴激素、對癥治療，并觀察是否有繼發性出血。

1.3.2 術后疼痛評測 術后第1 天、第3 天評估患兒創面疼痛程度，采用Wong-Baker 疼痛量表[6]評分，按數字評分法記錄，0 分為沒有疼痛，10 分為疼痛極度難忍，讓患兒家長綜合患兒面部表情、精神狀態、進食情況給出評分。

1.4 療效評定 術后隨訪6 月以上，檢查以下3 項評測療效。（1）電子鼻咽喉鏡或鼻內鏡檢查腺樣體是否有殘留或再次增生。（2）咽鼓管功能檢測 測試鼓室導抗圖，依次檢測患兒靜態時、捏鼻鼓氣時、捏鼻吞咽時的鼓室導抗圖，記錄三次鼓室壓，計算最大與最小鼓室壓差，當Pmax-Pmin>15daPa，則判斷為咽鼓管功能正常，否則視為咽鼓管功能不良[7]。（3）生活質量評估（OSA-18）[5]采用問卷調查，內容包括：睡眠障礙、情緒不適、身體狀況、白天機體功能狀態、對患兒監護人的影響程度，按癥狀分為1～7 分，絕對沒有為1 分，一直都有為7 分。總分越高表明患兒生活質量越差。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0 軟件。采用t 檢驗，兩組術前與術后咽鼓管功能檢測、0SA-18 評分采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組均無術后繼發性出血等并發癥；術后鼻塞、打鼾、耳悶等癥狀均明顯改善或消失；術后6 月檢查腺樣體均無殘留或再次增生；兩組各自術前與術后咽鼓管功能檢測及0SA-18 評分較術前均有明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組較對照組術中出血少、手術時間短、術后疼痛輕，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組間的術后咽鼓管功能、術后0SA-18評分相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2

表2 兩組術中出血量、手術時間、術后疼痛Wong-Baker 評分、術前與術后咽鼓管功能與OSA-18 評分比較

3 討論

治療腺樣體肥大常見的手術方式有：腺樣體盲刮術、鼻內鏡下腺樣體吸切術、鼻內鏡下低溫等離子下行腺樣體消融術。腺樣體盲刮術，是依靠術者的經驗，用腺樣體刮匙自口腔向鼻咽后壁盲刮。腺樣體盲刮術因看不到術野，有以下兩個缺點：兩側咽鼓管附近的腺樣體常有殘留；易誤傷咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、錐前筋膜等。目前，腺樣體盲刮術已經被逐漸淘汰。鼻內鏡下腺樣體吸切術，雖然視野清晰、可徹底切除腺樣體，但術中滲出血較多，需反復壓迫止血，甚至需要填塞膨脹海綿止血，增加了手術時間，術后疼痛也較明顯。

鼻內鏡下低溫等離子下腺樣體消融術可實現幾乎無血下徹底切除腺樣體，從而實現微創，減輕術后疼痛，減少手術時間。低溫等離子射頻手術系統的工作原理[8]是利用100khz 的等離子射頻電場產生能量，使等離子刀頭與組織之間的電解液轉換成等離子蒸汽層，從而打開組織細胞間的分子結合鍵，造成細胞裂解為簡單的碳水化合物，實現40～70 度低溫下切割、消融、止血等功能。低溫等離子作用深度僅為50～100um[9]，故術后炎癥反應輕，疼痛小，可實現微創，常被用于扁桃體融切術和腺樣體消融術等耳鼻咽喉手術。行鼻內鏡下低溫等離子下腺樣體消融術時，要將低溫等離子刀頭與腺樣體保持若即若離的距離，此距離可使刀頭發揮最佳的消融狀態，若等離子刀頭與組織之間的距離太近，甚至埋入組織內，會造成刀頭阻塞而容易發生出血，若不及時止住出血，組織更不容易被消融，會造成惡性循環。采用“蠶食法”逐層消融肥大的腺樣體組織，要深達錐前筋膜，能徹底切除腺樣體，術后不易腺樣體殘留與再次增生肥大。

本研究表明：低溫等離子腺樣體消融術與腺樣體吸切術治療腺樣體肥大同樣安全、療效好，兩種手術方式均徹底切除了肥大的腺樣體；改善了慢性鼻竇炎患兒的鼻塞癥狀；降低了伴發兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒的OSA-18 評分并消失患兒的張口呼吸癥狀；顯著提高了咽鼓管功能并提高患兒的聽力。腺樣體消融術較腺樣體吸切術具有術中出血少、手術時間短、術后疼痛輕等優點，值得推廣。