植入式心電監測儀在不明原因暈厥中的應用

胡清韻綜述，陳柯萍審校

短暫的彌漫性大腦低灌注導致的一過性意識喪失被稱為暈厥，根據發病的病理生理特征，可將暈厥分為三類：心原性暈厥、直立性低血壓性暈厥、反射性暈厥。暈厥是常見的臨床問題，據美國疾病預防控制中心統計，美國每年因暈厥產生的門診量和急診量分別為240 萬和75 萬[1]。Framingham 研究表明，暈厥發病率約為每千人每年6.2 人次[2]。

常規的暈厥評估手段包括：病史采集、體格檢查、心肌酶、臥立位血壓、12 導聯心電圖（ECG）、動態心電圖、頸動脈竇按摩（CSM）、超聲心動圖、傾斜試驗（tilt test，TT），必要時使用體外循環記錄儀、電生理檢查（EPS）、腦電圖等[3]。雖評估手段多樣，但暈厥的診斷率仍不盡如人意[4-9]，仍有超過1/3 的患者因無法獲得明確診斷[2，10]，而被歸為不明原因暈厥。在不明原因暈厥患者中，心原性暈厥患者可達75%[11]，且心原性暈厥是暈厥中的高危類型，其死亡風險較非心原性暈厥者高出1 倍[2]。

常規評估方法的局限性及不明原因暈厥病因診斷的重要性，引發了技術革新?；跁炟拾l作間期長且難以預測的特點[12]，研究者嘗試使用長時間的心電監測，以獲得暈厥發作時的ECG 信息，進而明確診斷。植入式心電監測儀（insertable cardiac monitor，ICM）是一類植入式心電監測裝置，植入過程簡單，將裝置埋入皮下即可，無需植入電極導線。ICM 可記錄較長時間內的心電活動，通常用于不明原因暈厥、心悸的病因診斷。針對部分心律失常具有偶發性、短時性、無法預測等特點，ICM 通過延長監測時間，提高發作性心律失常被捕獲的概率。在不明原因暈厥領域，ICM 在診斷、指導治療、減少醫療花費等方面的價值已獲得肯定。

1 ICM 在不明原因暈厥診斷中的應用

眾多觀察性研究證實，在暈厥診斷中ICM 較傳統方法診斷率更高。1995年Krahn 等[13]首次提出ICM 診斷不明原因暈厥的有效性，不明原因暈厥患者植入ICM 后，診斷率可達94%。ISSUE-1 研究進一步評估ICM 在不同類型暈厥患者中的診斷率，該研究將不明原因暈厥患者分為三組：（1）存在器質性心臟病，EPS 陰性；（2）存在束支阻滯，EPS 陰性；（3）無器質性心臟病，ECG（-），已行TT。植入ICM后，三組患者中再發暈厥者獲得診斷的比例分別為：40.0%[14]、86.4%[15]、84.2%（TT陰性87.0%、TT 陽性80.0%）[16]。說明ICM 在不同類型的不明原因暈厥患者中均具有較高的診斷率。PICTURE-1 研究納入570例不明原因暈厥患者，植入ICM 后。38%（218/570）患者出現暈厥再發，其中78%（170/218）經ICM 獲得診斷。同時，該研究證實暈厥再發率隨隨訪時間延長而上升，隨訪3、6、12 個月后，暈厥再發率分別為19%、26%、36%，提示可通過延長ICM 監測時限提高診斷率[11]。REVEAL 研究是規模最大的觀察性研究，共納入的743例患者，97%患者存在暈厥或暈厥先兆癥狀。植入ICM 后，約1/3的患者獲得診斷[17]。Ibrahim 等[18]和Huemer 等[19]的回顧性研究中，ICM 的診斷率分別為46.0%、43.3%。與REVEAL、PICTURE 等研究相比，這兩項回顧性研究中ICM 的診斷率更高。該差異也考慮與這兩項回顧性研究的隨訪時間更長相關。REVEAL 和PICTURE 研究平均隨訪時間為10 個月，如未獲得診斷需至少隨訪1年[11，17]。而Huemer 等的研究中隨訪時間為（20±15）個月，Ibrahim 等[18]的研究中患者如未獲得診斷，至少要求隨訪2年。該結果再次說明，可通過延長隨訪時間提高ICM診斷率。上述觀察性研究，均證實ICM 用于不明原因暈厥診斷的有效性，且其診斷率可能通過延長監測時長獲得提高。

多項隨機對照研究也證實ICM 可有效診斷暈厥病因。RAST-1 研究將60例不明原因暈厥患者隨機分為兩組，對比ICM 和常規診斷方法的診斷率；ICM 診斷率顯著高于常規診斷方法（52.0%vs.20.0%），且在常規組不能被診斷的患者交叉至ICM組后，55%可獲得診斷[20]。EaSyAS 研究進一步擴大研究規模至201例患者，ICM 診斷率仍顯著高于對照組（33.0% vs.4.0%）[21]。Fresh 研究是一項多中心研究，納入78例不明原因暈厥患者，ICM組和對照組診斷率分別為46.2%和5.0%[22]。EaSyAS Ⅱ研究也獲得類似結果，ICM組診斷率較對照組高，診斷率分別為50.0% 和17.0%，且ICM較常規檢查獲得診斷所需時間也更短（HR=35.54），同時，EaSyAS Ⅱ研究首次提出通過ICM 聯合2 周的暈厥門診（SC）隨訪，可進一步增加不明原因暈厥患者的診斷率（55.9%）[23]。上述隨機對照研究均證實，ICM 在不明原因暈厥中的診斷效率高，優于常規檢查手段（表1）。

表1 ICM 在不明原因暈厥患者中的診斷率

2 ICM 指導不明原因暈厥治療的臨床獲益

ICM 在不明原因暈厥患者中的診斷效率令人滿意，但其不是評估患者獲益的直接指標。且EGSYS2研究發現，在急診就診的暈厥患者中，基于歐洲心臟病學指南的治療并不能減少暈厥再發[24]。該結果進一步促使研究者嘗試使用ICM 指導暈厥治療，以提高患者獲益。

ISSUE-2 研究[25]發現，基于ICM 診斷指導下的特異性治療能顯著降低患者暈厥復發率。53例患者接受ICM 診斷指導下的特異性治療，其中47例患者植入起搏器，6例患者接受射頻消融或藥物治療等。治療組較對照組暈厥復發率明顯下降（10%vs.41%），且特異性治療使再發暈厥患者數量下降80%、暈厥疾病負荷下降92%[25]。ISSUE-3 研究[26-27]進一步除外特異性治療的安慰劑效應，證實ICM 指導暈厥治療的有效性。研究中所有患者均置入起搏器，起搏治療組打開起搏功能，對照組關閉起搏功能。起搏組較對照組暈厥再發率下降（25% vs.57%）[26]，起搏后暈厥復發風險下降57%（HR=0.43）[27]。Brignole等[28]進行Meta 分析也獲得類似結果：經ICM 指導的起搏治療后，約76%患者可在術后3年內不出現暈厥再發。

上述研究均證實ICM 指導下的特異性治療可降低暈厥復發率，使患者獲益。但絕大多數研究中主要評估的是起搏治療的療效，該結果可能無法準確評估ICM 指導下不同特異性治療的整體療效?？傊?，ICM 指導治療的臨床獲益有待未來進一步評估，但其在暈厥治療中的意義不容否認。

3 ICM 的衛生經濟學意義

對于不明原因暈厥患者，ICM 診斷率高，同時可有效指導治療。為推動ICM 的臨床應用，研究者進一步評估ICM 的衛生經濟學意義。

RAST 2 研究發現，ICM組的人均費用及獲得一例診斷的平均所需費用均較傳統檢查組少。同時，該研究提出ICM 續貫傳統檢查較傳統檢查續貫ICM性價比高，建議早期植入ICM[6]。PICTURE 2 研究也認為，早期植入ICM 患者獲益更大。通過觀察真實世界的數據，該研究認為經初步評估即早期植入ICM 的患者，在檢查數量、住院率、暈厥損傷發生率等方面均低于全面評估后晚期植入ICM 的患者[29]。EaSyAS 研究通過隨機對照研究進一步證實，植入ICM 較常規檢查可減少患者檢查數量及住院天數，在一定程度上減少醫療花費[21]。FRESH 研究也獲得類似結果，ICM 較常規檢查不僅具有更高的診斷率，還能減少患者檢查項目，縮短住院時長，減少相應醫療花費。同時，FRESH 研究證明患者對ICM 的耐受性良好，ICM組和對照組間生活質量無顯著差異，植入ICM 不影響患者生活質量[22]。Davis 等[30]通過對英國暈厥臨床研究進行Meta 分析，從多因素分析的角度，證明基于ICM 的診斷與特異性治療可提高患者獲益，并降低患者醫療花費。隨著ICM 技術的不斷成熟和普及，ICM 性價比可能進一步提高，例如：Lim 等[31]提出訓練護理人員進行ICM 植入術，可進一步減少ICM 手術費用，提高ICM 的性價比。

上述研究均說明ICM 具有較高性價比，早期植入ICM 可通過減少患者檢查項目、住院次數、住院時間等方式，減少患者醫療費用。但因為部分研究未將ICM 本身費用納入醫療費用統計[21]，且有研究通過增量成本效益分析認為ICM 可能不是性價比最高的選擇[32]，所以未來有待大規模隨機對照研究進一步評估。目前尚缺乏ICM 在我國的衛生經濟學評估數據，有待國內開展相關研究。

4 暈厥指南中ICM 的應用范圍及使用現狀

《2018年歐洲心臟病學會（ESC）暈厥患者評估和管理指南》肯定了ICM 在暈厥診療中的價值，建議在下列患者中可植入ICM :（1）在反復發作不明原因暈厥的非高?；颊咧?，在ICM 電池壽命內可能出現癥狀再發者建議予以早期植入ICM（Ⅰ類證據，A 級推薦）；（2）經評估不能明確病因的高危暈厥患者，如未達到植入式心臟復律除顫器或起搏器一級預防的指征，建議植入ICM（Ⅰ類證據，A 級推薦）；（3）反復發作、癥狀嚴重、疑診或確診為反射性暈厥的患者，建議植入ICM（Ⅱa 類，B 級推薦）[33]?！稌炟试\斷與 治療中國 專家共識（2018年）》中也肯定了ICM 在暈厥中的應用價值，推薦內容與ESC指南基本一致[34]?！?017年ACC/AHA/HRS 暈厥患者評估和管理指南》也有相似觀點：疑似心律失常相關暈厥的患者，植入ICM 有助于評估暈厥病因（Ⅰa類證據，B 級推薦）[35]。

雖然，ICM 已被指南推薦用于不明原因暈厥患者的診斷，但其應用現況卻并不理想。Vitale 等[36]進行的一項多中心回顧性研究顯示：在不明原因暈厥患者中，符合歐州心律學會及歐洲心臟病學會指南ICM 的Ⅰ類適應證的患者，約81%患者未植入ICM，而植入ICM 的患者中約25%無ICM 的適應證。PICTURE 4 研究，通過觀察真實世界的數據發現，植入ICM 前患者的檢查費用顯著高于指南推薦，且僅有12%患者的檢查項目未超出指南推薦范圍[37]。以上數據顯示，大多數患者在植入ICM 前接受了過多不必要的檢查項目。部分臨床醫師未能做到早期植入ICM，且植入ICM 指征把握不清，未能在臨床工作中有效應用指南。

5 結論

暈厥是常見的臨床問題，暈厥的病因診斷在臨床工作中具有重要意義，但部分患者難以通過常規診斷方法明確病因。與傳統檢查方法相比，ICM 用于診斷不明原因暈厥更為有效，其優越性體現在：診斷率高、安全性高、耐受性好、縮短診斷所需時間、有效指導治療、一定程度減少醫療費用等。ICM 在不明原因暈厥診斷中的優越性值得肯定，但目前其在臨床應用中也具有一定局限性，包括：（1）功能局限性，如：不能監測血壓、只能記錄單導聯心電圖。（2）操作局限性：有創操作，要求一定硬件設備和技術人員。（3）準確性局限性：可能記錄到錯誤信號，裝置監測結果存在假陽性可能等[38-39]。針對上述局限性，研究者正在嘗試通過縮小裝置體積[40]、優化裝置算法[41]等進行完善。ICM 在不明原因暈厥診斷中的意義已在多項指南中獲得肯定，在ICM 電池壽命內可能出現癥狀再發的非高?；颊?、未達到ICD或起搏器一級預防指征的高?；颊?，均推薦植入ICM（Ⅰ類證據，A 級推薦）。

總而言之，ICM 作為診斷不明原因暈厥病因的理想手段之一，彌補了既往心電監測領域的不足，在不明原因暈厥診斷方面應用前景廣闊。應提高臨床醫師對ICM 的認識和了解，積極推動其在臨床工作中的應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突