預防性回腸末端造瘺對低PNI結直腸癌的臨床療效

劉志平 胡開兵 湯永勝 張有前 郭德勝 王 想 王衛平

預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI) 由 Onodera等提出，在外科手術中用于評價患者的術前營養狀況、手術風險及手術預后情況。PNI評分較低的患者行胃腸手術后，常伴有較多的術后并發癥，且預后狀況較差。但目前國內外關于如何處置這種情況的報道較少，手術方式不多，迫切需要一種手術方式來解決這類問題。為此，臨床提出了預防性回腸造瘺這一術式，認為可以很好地減少術后并發癥和手術風險，但回腸回納時需要再次手術是否又一次增加了手術的風險和住院費用、延長了住院時間等情況，存在一定的爭議。本文通過臨床試驗研究探討預防性回腸造瘺在該類患者中的臨床療效，旨在評估其在手術中的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年12月在安徽醫科大學附屬合肥醫院行手術治療的52例低PNI結直腸癌患者為研究對象。其中，男性25例，女性27例；年齡58～88歲，平均(60.12±20.54)歲；右半結腸癌19例，橫結腸癌6例，乙狀結腸癌7例，高位直腸癌(Child術式)20例。采用隨機數字表法分為造瘺組(

n

=29)與直吻組(

n

=23)。兩組患者性別、年齡及體質量等一般資料進行比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①入院前未行任何化療或放療治療者；②腫瘤部位、大小、侵犯范圍未突破結腸漿肌層者；③術前2～4天患者行血常規和生化指標檢查，結果均由我院檢驗科提供者；④PNI<45者[PNI=5×淋巴細胞計數(10/L)+白蛋白(g/L)]。排除標準：①臨床資料不完整者；②合并術前肺部感染、深靜脈血栓、糖尿病、肝硬化者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.3 手術方法

1.3.1 直吻組 采用氣管插管全身麻醉。①結腸癌：完成游離和清掃，進行根治性切除后，全部用強生吻合器進行消化道重建，包括回腸與結腸、結腸與結腸、結腸與直腸的吻合；②高位直腸癌(Child術式)：根據全直腸系膜切除原則，進行解剖、游離，至腫瘤下方2～5 cm行切除，使用強生吻合器Ⅰ期吻合。

1.3.2 造瘺組 在直吻組手術操作的基礎上，加做預防性末端回腸造瘺：在右下腹麥氏點近端做皮膚切口，切口直徑為 3～4 cm，切口形狀為圓形，將鞘膜切開，分開肌層并切開腹膜，將距回盲部(或回腸結腸吻合口)15～20 cm 處的末段回腸拖至腹腔外造瘺，術后2～4個月再次入院行回腸回納術。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術后出現腸漏、腹腔感染、肺部感染、切口感染、深靜脈血栓、炎性腸梗阻、復合感染、死亡等并發癥發生率以及嚴重并發癥需要二次手術的再次手術率，記錄兩組患者術畢至首次排氣時間、盆腔引流管拔出時間，并記錄直吻組患者術后住院天數和住院費用、造瘺組患者2次的術后住院天數和2次的治療總費用。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥及再次手術率比較 直吻組患者術后腸漏、腹腔感染、炎性腸梗阻、復合感染等并發癥發生率及再手術率均高于造瘺組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥及再手術率比較[例(%)]

2.2 兩組患者術后指標比較 兩組患者術畢至首次排氣的時間、盆腔引流管拔出時間進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后指標比較

3 討論

PNI是由血清白蛋白水平和外周淋巴細胞計數決定，其中血清白蛋白是炎癥、慢性疾病和體液狀況的非特異性標志物，而淋巴細胞計數與機體免疫狀態有關，因此PNI能有效評估手術患者的免疫和營養狀態，研究發現，低PNI顯著增加食道癌、胃癌、結直腸癌和胰腺癌的圍手術期風險，減少患者長期生存率。對于結直腸患者，術前由于腫瘤消耗性導致營養狀況較差，PNI普遍較低，從手術角度探索此類患者對不同術式的耐受能力，對于降低手術風險，延長患者生存都具有重要意義。

目前，低位直腸癌普遍采用造瘺術，但結腸癌和高位直腸癌通常采用直接腸吻合術以避免二次手術，但對于全身狀況較差，特別是低PNI患者，直吻術式可能發生更多的術后并發癥，這類患者是否常規行預防性回腸末端造瘺仍存在爭議。Frago等認為有40%低PNI造瘺患者無法二次回納，而成為永久性造瘺，顯著降低患者生活質量，但也有學者認為預防性造瘺能給患者安全性帶來獲益。筆者認為，對低PNI患者進行預防性回腸造瘺，可以將腸液進行轉流，使遠端吻合口內壓力下降，有效降低其吻合口橫向的爆破壓及縱向的離斷力，從而降低其吻合口漏的發生率；其次，由于回腸血供豐富，腸壁較厚，有較強的愈合及抗感染能力，二期手術回腸吻合口漏將極少發生；另外，腸腔內容物較稀薄，細胞密度較低，可明顯降低周圍組織感染的概率，有效地抑制了細菌的增殖，腹盆腔感染的發生率顯著降低，有效地防止炎性腸梗阻的發生。本研究結果顯示，對于低PNI患者，造瘺術式顯著降低圍術期風險，造瘺組患者術后腸漏、腹腔感染、炎性腸梗阻、復合感染的發生率低于直吻組，同時因術后并發癥需要再次手術率也顯著下降。對于術后指標，造瘺組患者術后排氣時間、引流管拔除時間也比直吻組短，與回腸造瘺患者糞便能徹底轉流導致進食早有關，造瘺患者術后第1天即可進適量流質飲食，促進腸道功能的恢復，更符合快速康復外科的要求，在較短的時間內開始排氣排便，縮短了盆腔引流管的放置時間，與蔡彬等的報道相符。

傳統認為預防性行回腸造瘺，因為需要行二次回納術增加了手術次數，導致治療成本上升，患者手術依從和意愿下降，但本研究發現，直吻組中出現了14例腸漏和復合感染等嚴重術后并發癥，發生率遠高于造瘺組，間接導致再手術次數增加，造成了總住院時間延長，住院成本升高。本研究中，兩組患者手術天數和住院費用(包括了回腸回納的住院天數和住院費用)差異無統計學意義(

P

>0.05)，表明預防性回腸末端造瘺并不過多的消耗醫療資源。

由于本研究病例數量相對較少，有局限性，同時低PNI結直腸癌手術當中的風險和術后并發癥的發生遠遠不是一個預防性回腸末端造瘺能解決的。本研究納入的都是低PNI患者，兩組患者中均有2例死亡，與患者營養狀況較差，抵抗疾病的能力下降密切相關。因此，一方面通過營養支持，要努力提高術前患者PNI水平，另一方面通過改進手術技巧和操作，努力降低具有手術禁忌的PNI閾值是下一步的研究方向。

綜上所述，預防性回腸末端造瘺可作為低PNI結直腸癌手術中采用，具有手術安全、術后并發癥少、不增加醫療資源等優點。