超聲監(jiān)測(cè)在新生兒臍靜脈導(dǎo)管尖端定位中的應(yīng)用

李 婷 韋國棟 常 亮

危重癥新生兒治療中臍靜脈導(dǎo)管(umbilical vein catheterization,UVC)發(fā)揮了不可替代的重要作用。但有研究提出，新生兒UVC導(dǎo)管管尖異位及并發(fā)癥發(fā)生率較高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以便及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位及并發(fā)癥。因此，正確定位UVC尖端位置,是判斷UVC置管位置是否準(zhǔn)確及保證安全應(yīng)用的關(guān)鍵之一。由于UVC置成功率低、X線射線傷害和結(jié)果判斷的不準(zhǔn)確性等因素，目前越來越多的研究提出使用超聲代替X線進(jìn)行UVC尖端定位。目前研究認(rèn)為，超聲導(dǎo)管尖端定位技術(shù)在早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尖端定位中應(yīng)用效果較好，具有定位準(zhǔn)確、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)性等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，減少可新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，減輕創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)。為明確在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)內(nèi)超聲定位新生兒UVC尖端位置的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)2019年1月至2020年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院新生兒科應(yīng)用超聲定位新生兒UVC尖端位置的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019年1月至2020年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院新生兒科住院治療,且接受UVC置管及超聲定位的38例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。38例置管患兒中男性患兒23例，女性患兒15例；早產(chǎn)兒28例，足月兒10例；胎齡29～40周，平均(34.8±3.41)周；出生體質(zhì)量1.22～4.28 kg，平均(2.27±0.80) kg。納入標(biāo)準(zhǔn):孕周<41周；出生時(shí)間0～2 d；需要長(zhǎng)期靜脈通路的患兒；符合UVC靜脈置管適應(yīng)證的患兒，患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):臍炎、臍部出血、腹膜炎、新生兒壞死性小腸炎者、臍膨出等臍靜脈置管相關(guān)禁忌證。其中極低和超低出生體質(zhì)量?jī)?5例、窒息與缺氧缺血性腦病7例,特發(fā)于圍生期的感染、呼吸窘迫綜合征、Rh溶血病等16例。患兒置管日齡為0～2 d,平均(0.14±0.23)d。

1.2 器械和方法 本研究使用法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)的臍靜脈導(dǎo)管,型號(hào)3.5 Fr、30 cm×1.2 mm、無導(dǎo)絲單腔導(dǎo)管。38例患兒均從外周臍靜脈插入至下腔靜脈。超聲定位儀器采用mindray c5-2s超聲診斷儀,頻率為9 MHz的線陣探頭。

1.3 方法 術(shù)者在無菌環(huán)境下穿刺成功后將導(dǎo)管送至預(yù)算長(zhǎng)度(體質(zhì)量×2+5 cm+臍殘端長(zhǎng)度)，使用床邊超聲進(jìn)行UVC尖端定位。將探頭置于劍突下中線位置進(jìn)行下腔靜脈及肝臟掃查，見高回聲“等號(hào)線”樣結(jié)構(gòu)即為UVC。UVC導(dǎo)管尖端的最佳位置位于下腔靜脈與右心房連接處，但不進(jìn)入心臟；如尖端進(jìn)入右心房則為過深，距離右心房入口超過2 cm為過淺；尖端位于上腔靜脈或者肝臟內(nèi)為異位或移位；超聲檢查提示導(dǎo)管尖端位置不理想者，在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行調(diào)整后導(dǎo)管尖端位置至位置正確。當(dāng)患兒出現(xiàn)感染、血栓、心率失常等嚴(yán)重并發(fā)癥給予拔管或?qū)ΠY處理。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄38例患兒超聲尖端定位顯示率、置管成功率、置管時(shí)間，觀察住院期間患兒是否出現(xiàn)置管并發(fā)癥,如臍炎、導(dǎo)管異位或移位、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、嚴(yán)重心律失常和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等的發(fā)生情況。超聲顯示UVC尖端位置位于下腔靜脈與右心房連接處為位置正確置管成功，置管成功率=一次性置管成功/總例數(shù)×100%。置管時(shí)間為首次置管至患兒無需靜脈維持，或置管總時(shí)間超過14 d，或出現(xiàn)并發(fā)癥需拔出置管的UVC留置時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 超聲監(jiān)測(cè) 38例UVC置管患兒中,超聲定位均可清晰顯示導(dǎo)管尖端,導(dǎo)管尖端顯示率為100.0%。超聲定位顯示UVC尖端位置準(zhǔn)確(置管成功)28例,成功率為73.68% (見圖1)。10例(26.32%)患兒位置超出理想范圍,其中導(dǎo)管置管過淺2例(5.26%)，過深(進(jìn)入右心房?jī)?nèi))4例(26.32%)，異位4例(至肝臟內(nèi)，10.53%)；10例患兒導(dǎo)管尖端位置在超聲監(jiān)測(cè)下調(diào)整后均位置正確，成功率為100.0%。超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)UVC導(dǎo)管尖端超出理想位置4例，移位或異位率為10.53%，予以拔至外周靜脈，繼續(xù)使用，無需拔除導(dǎo)管。

圖1 超聲下UVC尖端的定位注:超聲顯示UVC導(dǎo)管尖端位置,為"等號(hào)線"樣線高回聲

2.2 置管時(shí)間 置管持續(xù)時(shí)間1～9 d，平均(3.97±2.39)d。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 38例患兒發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥11例，發(fā)生率為28.9%。其中導(dǎo)管移位8例、臍部感染2例及腹脹1例(拔除導(dǎo)管后患兒臨床癥狀均恢復(fù)正常)。

3 討論

UVC是NICU治療危重癥患兒必需掌握的關(guān)鍵技術(shù)，被稱為危重新生兒救治的“生命線”。練惠敏等發(fā)現(xiàn)與外周靜脈對(duì)照組相比，UVC實(shí)驗(yàn)組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量及住院時(shí)間較短，差異有顯著性。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：UVC置管患兒早期靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間顯著縮短，認(rèn)為UVC置管具有重要的臨床意義。準(zhǔn)備UVC置管前，首先采用測(cè)量體質(zhì)量法公式估算導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，由于每個(gè)患兒發(fā)育程度不同，同一體質(zhì)量下患兒從臍靜脈到下腔靜脈距離存有差異，按照體質(zhì)量法計(jì)算UVC插管深度存在偏移，部分患兒按體質(zhì)量預(yù)估UVC長(zhǎng)度，則置管后需要再次調(diào)整置管深度以保證UVC尖端在正確的位置。

本次研究中5例(13.16%)患兒出現(xiàn)置管后期UVC尖端位置變化，其中3例移位于下腔靜脈內(nèi)，另外2例因異位至肝臟或者靜脈導(dǎo)管內(nèi)予以拔除導(dǎo)管。分析原因：后期位置變化可能與患兒臍帶萎縮、體質(zhì)量和身長(zhǎng)增長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員操作、病情好轉(zhuǎn)及活動(dòng)范圍增大等因素有關(guān)。在UVC應(yīng)用后期動(dòng)態(tài)觀察尖端位置中，床旁超聲可以快捷、清楚定位導(dǎo)管尖端位置，Abiramalatha等提出,UVC置管成功后應(yīng)規(guī)律、定期進(jìn)行超聲隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位等引起的并發(fā)癥。

本次研究中超聲UVC尖端定位顯示率為100%，結(jié)果實(shí)時(shí)、高效。置管成功率為73.68%，10例(26.32%)患兒UVC導(dǎo)管尖端位置超出正確范圍,其中導(dǎo)管置管置管過淺2例(5.26%)、過深4例(10.52%)、異位4例(10.52%)。10例患兒導(dǎo)管尖端位置在超聲監(jiān)測(cè)下調(diào)整后均位置正確,成功率為100.0%。其余經(jīng)過調(diào)整均達(dá)到可接受位置，避免了多次X射線對(duì)患兒的輻射損害。目前研究提示，UVC需警惕置管后肝臟并發(fā)癥的發(fā)生。Makoto等在UVC置管中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下插入顯著優(yōu)于常規(guī)盲插法，減少了UVC尖端進(jìn)入肝臟發(fā)生率。陳獻(xiàn)明等已證實(shí)，在極低出生體質(zhì)量患兒中使用超聲對(duì)UVC尖端定位的臨床價(jià)值。本研究尚未進(jìn)行極低出生體質(zhì)量?jī)汉驼３錾w質(zhì)量?jī)旱膶?duì)比,體質(zhì)量對(duì)UVC置管的影響有待進(jìn)一步研究。

UVC尖端最佳位置的位于上腔靜脈與右心房交界處且不進(jìn)入右心房,但由于后期應(yīng)用中UVC因患兒臍帶萎縮、呼吸運(yùn)動(dòng)及醫(yī)務(wù)人員操作等影響，導(dǎo)管發(fā)生異位引起相關(guān)并發(fā)癥。目前研究認(rèn)為,UVC并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%,如心包積液、靜脈血栓、肝損害、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等。國外學(xué)者報(bào)道：約23%UVC置管在置管24 h內(nèi)發(fā)生移位，李敏許等在對(duì)UVC置管后觀察中發(fā)現(xiàn)：UVC置管移位率約17.93%，其中4.72%上移，13.21%出現(xiàn)下移。因此，臨床工作中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)UVC尖端位置，及時(shí)調(diào)整，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

超聲檢測(cè)在早期發(fā)現(xiàn)和診斷導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥方面,比X線更準(zhǔn)確和快速發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位或移位、臍炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、滲漏和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等。本組發(fā)生并發(fā)癥11例,發(fā)生率為28.9%，高于20.0%,其中導(dǎo)管移位8例、臍部感染2例及腹脹1例，在拔除UVC導(dǎo)管后均迅速恢復(fù)。這一差異可能與納入患兒的病情輕重、體質(zhì)量差異、術(shù)者的熟練程度,以及是否實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管置管位置有關(guān)。

綜上所述,現(xiàn)有研究和本次臨床實(shí)踐均表明,超聲檢查可以準(zhǔn)確定位UVC尖端位置，并且可測(cè)量導(dǎo)管路徑長(zhǎng)度判斷導(dǎo)管插入深度，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置和方向，安全無輻射。