不同入路腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛的效果對比

吳 悅 錢 彥 趙康明

剖宮產術后疼痛引起產婦的負性情緒，可能造成泌乳啟動延遲，導致母乳喂養率降低，不利于產婦健康和嬰兒成長。因此，有效的鎮痛對促進剖宮產產婦術后恢復有重要的意義。口服鎮痛藥物、腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)、靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)等是目前臨床常用的抑制剖宮產術后疼痛的方式，但上述方法尚無法達到滿意的鎮痛效果。超聲引導下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)在腹腔鏡手術、剖宮產術后的應用中具有良好的鎮痛效果，其路徑包括外側入路、后側入路和前側入路。目前，尚無專門的臨床研究對QLB不同入路方式在剖宮產術后鎮痛的應用效果進行探討，故筆者選取擬行剖宮產術的320例產婦，觀察和比較不同術后鎮痛入路方案效果差異,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月南潯區人民醫院收治的剖宮產孕婦320例，按照隨機數字表法分為A、B、C、D組和對照組，每組各64例。納入標準：足月待產孕婦，年齡18～40歲，單活胎，經評估具有剖宮產手術指征，孕產婦及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并有妊娠糖尿病、妊娠高血壓；合并精神異常；依從性差，中途退出者。5組孕產婦的一般資料差異均無統計學意義(

P

>0.05),見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》倫理學相關要求。

表1 5組孕產婦一般資料比較

1.2 方法 A、B、C、D組和對照組均經剖宮產手術，順利娩出健康新生兒。手術麻醉及剖宮產手術操作均由固定的一組醫護人員完成。術后鎮痛方案，A、B、C、D組分別采用腰方肌阻滯外側入路(QLB1)+常規PCIA方案鎮痛、腰方肌阻滯后側入路(QLB2)+PCIA、腰方肌阻滯前側入路(QLB3)+PCIA和腹橫肌平面阻滯TAPB+PCIA方案；對照組給予常規鎮痛不予專門的處理。

1.2.1 手術麻醉 產婦均采用椎管內麻醉，超聲定位L3/4棘突間隙。局麻后行腰硬聯合穿刺,采用布比卡因(濃度0.375%，2 mL)沿蛛網膜下腔內緩慢注射,麻醉感覺控制于T6以下。胎兒娩出后，給予產婦子宮肌層注射10 U宮縮素，同時給予復方乳酸鈉500 mL+縮宮素10 U靜脈滴注，10滴/秒。

1.2.2 術畢局部阻滯及術后鎮痛 術后各組產婦均經常規PCIA方案鎮痛。采用靜脈自控鎮痛泵(新鄉市駝人醫療器械有限公司，批號131200302)，曲馬多10 mg/kg、格拉司瓊5 mg，加入到0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈泵入。參數設置為：負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。當產婦視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)大于4分時給予鹽酸曲馬多注射液100 mg肌肉注射進行鎮痛補救。

A、B、C組采用超聲引導不同入路腰方肌阻滯(QLB)，D組采用雙側腹橫肌平面阻滯(TAPB)，對照組不給予局部阻滯和鎮痛處理。

A組(QLB1)：產婦平臥位，將線陣高頻探頭(8～13 MHz)置于髂嵴和肋緣之間，腋中線水平，看清各層腹部結構后，探頭往后移，可見腹壁肌層逐漸變細，在肌群收尾處可見橢圓形的肌肉即腰方肌(quadratus lumborum,QL)，在Petit三角進針，針尖直達腰方肌前外側緣，腰方肌外側與腹橫筋膜交界處，注射生理鹽水4 mL，確認位置，每側注射0.25%的羅哌卡因20 mL(宜昌人福藥業，國藥準字H20103636)。

B組(QLB2)：產婦仰臥位或側臥位，選用 2～5 MHz低頻凸陣探頭，按前述方法移動探頭找到腰方肌，再往背側略移動超聲探頭，可見腰方肌的后側，使用20 G 100 mm長的短斜面針(Braun，德國)，從腹側向背側進針，到達腰方肌后緣，注射生理鹽水4 mL確認位置，每側注射0.25%的羅哌卡因20 mL。將局麻藥注射到腰方肌后腰筋膜內三角，可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散表示注射成功。

C組(QLB3)：產婦側臥位，將低頻凸陣探頭垂直放在髂嵴上方，針尖從探頭后方經前內側方向穿過腰方肌，直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間，注射生理鹽水4 mL，確認位置，每側注射0.25%的羅哌卡因20 mL，注藥后超聲上可見腰大肌下壓圖像表示注射成功。

D組(雙側TAPB)：產婦平臥位，將線陣高頻探頭(8～13 MHz)放置于髂嵴和肋緣之間，腋中線水平，可見腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌影像。采用平面內技術，引導針尖刺穿腹橫肌平面，先注入4 mL生理鹽水，可見腹橫肌被撐開，確認穿刺針尖的位置，回抽無血、無氣后再注入0.25%羅哌卡因20 mL。注藥位置正確，可見局部麻醉藥在腹橫肌平面呈梭形擴散，以同樣的方法在對側進行TAPB。

對照組：給予常規鎮痛不給予專門的局部阻滯和鎮痛處理。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察指標：①觀察比較4組患者術后2、6、12、24小時的VAS、宮縮痛評分和Ramsay評分。②觀察4組患者鎮痛成功率及術后不良反應。VAS評分：分值0～10 分，分數越高表示產婦自覺疼痛程度越大；宮縮痛：分值0～3分，分數越高表示疼痛程度越大。Ramsay評分：針刺法觀察產婦術后前腹壁感覺阻滯的變化情況，感覺阻滯最明顯的時間即為鎮靜強度達峰時間，分值0～4分，以2～4分為最佳鎮靜強度，低于2分表示鎮靜效果不佳。術后不良反應：記錄各組發生惡心、嘔吐、局麻藥中毒等不良反應的情況。

2 結果

2.1 各組產婦術后VAS評分比較 各組VAS評分行術前、術后2小時、術后6小時、術后12小時、術后24小時多時間點間的重復測量數據方差分析，時間點間差異有統計學意義(

P

<0.05)，組間差異有統計學意義(

P

<0.05)，時間×組間交互效應有統計學意義(

P

<0.05)；多重比較，C組與其他各組差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 產婦各時間點VAS評分比較分)

2.2 各組產婦術后宮縮痛情況比較 各組宮縮痛情況行術前、術后2小時、術后6小時、術后12小時、術后24小時多時間點間的重復測量數據方差分析，時間點間差異有統計學意義(

P

<0.05)，組間差異有統計學意義(

P

<0.05)，時間×組間交互效應有統計學意義(

P

<0.05)；術后6小時、術后12小時、術后24小時各組多重比較，C組與其他各組差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 產婦不同時間點宮縮痛情況比較分)

2.3 產婦術后Ramsay評分情況比較 各組Ramsay評分行術前、術后2小時、術后6小時、術后12小時、術后24小時多時間點間的重復測量數據方差分析，時間點間差異有統計學意義(

P

<0.05)，組間差異無統計學意義(

P

>0.05)，時間×組間交互效應無統計學意義(

P

>0.05)；多重比較差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 產婦術后不同時刻的Ramsay評分情況分)

2.4 安全性評價 各組鎮痛成功率均為100%, 術中、術后均無嚴重不良反應，未發生局麻藥中毒。A、B、C、D組、對照組輕度惡心嘔吐各1例(1.56%)、2例(3.13%)、1例(1.56%)、1例(1.56%)、4例(6.25%)，各組不良反應發生率的比較差異無統計學意義(

χ

=0.060,

P

>0.05)。

3 討論

將局麻藥注入胸腰筋膜中層能同時阻滯肋下、髂腹下和髂腹股溝神經；因腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙，且間隙位于腰方肌外側，故命名為外路QLB。超聲引導結合QLB具有定位準確、創傷小、效果強等優勢。近年來，QLB被廣泛用于腹部手術和髖部手術等復合麻醉，但其機制尚未完全明確，目前認為其作用機制可能是：胸腰筋膜中有能調節自主神經功能及疼痛產生機制相關的感受器,在此處注入局麻藥物后，經胸腰筋膜擴散到椎旁間隙，能夠阻斷部分交感神經，以達到緩解內臟疼痛的目的。但QLB在剖宮產中應用相對較少，且尚無不同入路方式的鎮痛效果和安全性研究比較。

本研究結果顯示： QLB組術后2、6、12、24小時VAS評分均低于對照組，術后6、12、24小時宮縮痛評分低于對照組。表明3種QLB鎮痛效果均較好，且QLB3評分較其他入路方案的效果更好，其VAS和宮縮痛評分較QLB1、 QLB2和TAPB更低，說明前側入路的局麻藥擴散效果更好，產婦自覺術后疼痛得到更明顯緩解，抑制內臟痛等鎮痛效果更佳。筆者分析這可能與QLB3局麻藥更容易擴散至胸、腰椎旁間隙有關。研究表明，多數產婦的QLB平面在T7～T12，而TAPB阻滯平面在T10～T12。因此，在采用等量局麻藥的情況下，QLB明顯能夠維持更久的麻醉效果，且阻滯范圍更大。本研究中，術后2、6、12、24小時各組Ramsay評分差異無統計學意義(

P

>0.05)，說明應用常規PCIA方案鎮痛，產婦自覺疼痛程度及內臟痛、宮縮痛等均在可控范圍內，故其情緒穩定、心理狀態穩定性良好，幾組產婦術后均未出現明顯異常的躁動情況。另外，本研究中，各組鎮痛成功率均為100%, 術中、術后均無嚴重不良反應，A、B、C、D組和對照組輕度惡心嘔吐發生率差異無統計學意義(

P

>0.05)。表明QLB安全性較好，不會增加麻醉鎮痛藥物相關的不良反應。作為新型的軀干阻滯方案，QLB較TAPB有一定的優勢。研究發現，剖宮產術后48小時經QLB方案術后鎮痛的孕婦較TAPB方案所需的嗎啡用量更低，表明QLB方案行術后鎮痛效果更持久。對進行腹腔鏡卵巢手術的患者經QLB方案術后鎮痛，能顯著延長術后第1次補救鎮痛時間。本研究與以往研究結果基本一致。本研究中各組的樣本量有限，尚需今后擴大樣本量或多中心的臨床研究進一步驗證。

綜上所述，超聲引導下3種入路QLB方案在剖宮產術后的鎮痛效果均較好，且安全性良好，其中前側入路腰方肌阻滯鎮痛效果更佳，故推薦其在臨床得到合理地推廣使用。