彩色多普勒超聲篩查椎動脈狹窄的效果

楊 靜 胡晨曦 薛淑貞 林健誼

椎動脈狹窄是引起后循環(huán)缺血的主要原因，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心/嘔吐、視聽障礙等，嚴(yán)重者可引發(fā)循環(huán)缺血性卒中。椎動脈狹窄根據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞，其中閉塞性病變誘發(fā)循環(huán)缺血性卒中的風(fēng)險最大。數(shù)字減影血管造影檢查是診斷椎動脈狹窄的重要手段，準(zhǔn)確率高。但因數(shù)字減影血管造影檢查為有創(chuàng)性操作，導(dǎo)致其在篩查中的應(yīng)用受限。彩色多普勒超聲是臨床常用的影像學(xué)檢查手段，其具有實(shí)時、直觀、無創(chuàng)、低廉、重復(fù)率高等優(yōu)勢，在早期篩查椎動脈狹窄性病變應(yīng)用中的臨床報道逐漸增多。本研究對82例行椎動脈狹窄篩查患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，對比彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對不同程度椎動脈狹窄的診斷結(jié)果，評價彩色多普勒超聲在椎動脈狹窄篩查中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析惠州市第六人民醫(yī)院功能科2019年8月至2020年8月接診的82例行椎動脈狹窄篩查患者臨床資料。其中男性44例，女性38例；年齡22～87歲，平均(55.83±11.14)歲；病程3個月～14年，平均病程(5.16±2.08)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)檢查結(jié)果完整；②患者均存在椎動脈狹窄相關(guān)的臨床癥狀或體征，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；③椎動脈狹窄的診斷符合《血管超聲檢查指南》中的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要臟器的嚴(yán)重疾病；②合并心源性、肺源性等影響腦血流動力學(xué)的相關(guān)疾病；③腦部器質(zhì)性病變；④合并感染性疾病；⑤合并精神疾病；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法 患者均行數(shù)字減影血管造影檢查及彩色多普勒超聲檢查。

1.2.1 彩色多普勒超聲篩查 應(yīng)用PHILIPS EPIQ 7型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇3.5～5 MHz線陣探頭。檢查前3天禁用血管活性藥物。患者取仰臥位，頸后放一軟枕，頭略后仰，充分展露檢查部位。在頸部兩側(cè)行橫、縱掃查，顯示頸內(nèi)動脈長軸切面后稍向外傾斜探頭，探測椎動脈聲影，椎動脈的檢查部位包括頸段、椎間段、枕段。從二維超聲觀察血管內(nèi)徑，走行有無異常，并觀察血管內(nèi)膜厚度，測量椎動脈內(nèi)徑，仔細(xì)排除內(nèi)膜有無斑塊或狹窄；從彩色多普勒超聲上分析管腔血流灌注充盈情況，觀察有無充盈缺損或血流束內(nèi)徑改變等，重點(diǎn)排除血管有無狹窄、扭曲、阻塞；頻譜多普勒取樣容積置于需觀察的椎動脈部位(取樣容積2.0～2.5 mm，取樣角度<60°)，從頻譜多普勒分析血流頻譜，測量收縮期最大流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity,EDV)、收縮期最大流速/舒張末期流速(S/D)、平均速率、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等。參照《血管超聲檢查指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將椎動脈狹窄程度分成。①1級(正常或狹窄<50%)：PSV<175 cm/s，EDV<34 cm/s，S/D<2.5；②2級(狹窄50%～69%)：PSV為175～199 cm/s，EDV為34～59 cm/s，S/D為2.5～4.0；③3級(狹窄70%～99%)：PSV>199 cm/s，EDV>59 cm/s，S/D>4.0；④4級(閉塞)：上述幾項(xiàng)均顯示無血流信號。

1.2.2 數(shù)字減影血管造影檢查 應(yīng)用西門子平板數(shù)字DSA行血管造影檢查。局麻，采用改良Seldinger穿刺法，穿刺成功后放置5F動脈鞘、5F椎動脈造影管，分別行雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈和椎動脈造影，以及以上血管的正、側(cè)、斜、湯氏位數(shù)字減影血管造影，測量椎動脈管徑。視狹窄率評定狹窄程度，分為正常、輕度狹窄(狹窄率<50%)、中度狹窄(狹窄率為50%～69%)、重度狹窄(狹窄率為70%～99%)、閉塞(狹窄率為100%)。

1.3 觀察指標(biāo) 以數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。①分析彩色多普勒超聲檢查對不同程度椎動脈狹窄的診斷符合率。②計算彩色多普勒超聲檢查對椎動脈狹窄程度診斷的符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，行

χ

檢驗(yàn)，等級資料比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查對不同程度椎動脈狹窄的診斷符合率 82例患者共診斷出164支椎動脈，數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果為椎動脈正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞分別為77、24、21、29、13支，彩色多普勒超聲篩查結(jié)果分別為58、32、34、27、13支，檢查結(jié)果一致共110支，符合率為67.07%(110/164)。見表1。

表1 彩色多普勒超聲檢查對不同程度椎動脈狹窄的診斷情況分析(支)

2.2 彩色多普勒超聲篩查不同程度椎動脈狹窄的診斷價值 以數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對不同程度椎動脈狹窄的判斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

Z

=-1.408,

P

=0.159)。見表2。

表2 彩色多普勒超聲篩查不同程度椎動脈狹窄的診斷價值(例)

3 討論

椎動脈狹窄性病變通常是后天形成的，其致病因素較多，常見的如動脈粥樣硬化、頸椎病等。在腦血管系統(tǒng)最容易引起狹窄的部位中，椎動脈排名第2，略低于頸動脈。椎動脈狹窄性病變在顱外腦血管狹窄性病變中的占比為20%～35%。與健康人群對比，椎動脈狹窄性病變患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險明顯升高。近年來社會對腦卒中的預(yù)防救治意識不斷提高，如何更簡便、快速地對引起腦卒中的椎動脈狹窄性病變進(jìn)行早期篩查已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越重視的臨床問題。數(shù)字減影血管造影檢查的有創(chuàng)性限制了其在臨床的應(yīng)用和推廣。彩色多普勒超聲檢查可在床邊操作，檢查過程中能夠動態(tài)觀察椎動脈血流狀況，該檢查受患者狀況的影響小，方便快捷，并可重復(fù)操作。因此，彩色多普勒超聲在臨床中的應(yīng)用范圍更廣，更易被患者所接受。

超聲診斷椎動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)報道不一。Rozeman等認(rèn)為，PSV>90 cm/s是診斷50%以上狹窄程度的最佳閾值，但上述研究并未進(jìn)一步細(xì)分中度與重度狹窄范圍，狹窄程度界定范圍太大，可能影響診斷分類的特異性。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲篩查診斷結(jié)果與數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果的符合率為67.07%，與于輝等報道相近。彩色多普勒超聲診斷椎動脈狹窄程度的準(zhǔn)確性較高,以及具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，因此可作為篩查手段，臨床確診仍應(yīng)結(jié)合數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果作綜合判斷。

臨床實(shí)踐表明，椎動脈狹窄主要病變部位是椎動脈起始段，該段狹窄部位的PSV是臨床判斷其狹窄嚴(yán)重程度的主要參考依據(jù)。有學(xué)者以PSV>114 cm/s作為椎動脈起始段50%～99%狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用彩色多普勒超聲篩查椎動脈狹窄性病變的敏感度和特異度分別是70%、90%。本研究超聲診斷椎動脈狹窄時結(jié)合了形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)綜合分析判定狹窄程度，結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對不同程度椎動脈狹窄的判斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在診斷輕度狹窄與中度狹窄時不及DSA，易出現(xiàn)漏診、誤診，分析原因，主要受高頻遠(yuǎn)場衰減、椎動脈起始位置特殊的影響。造成低估的原因可能與椎動脈從鎖骨下動脈垂直發(fā)出，鎖骨影響探頭置放等因素有關(guān)；其次可能為椎動脈起始段低回聲斑塊、前壁鈣化的斑塊后方聲影，以及不規(guī)則形狀斑塊使管腔結(jié)構(gòu)難以清晰顯示，頻譜多普勒可能未測得狹窄處最高血流速度，從而造成低估。值得一提的是，椎動脈位置深、管徑小、走行變異明顯，這是彩色多普勒超聲篩查的難點(diǎn)。因此，在檢查過程中應(yīng)多觀察椎動脈起始部、血管走行、管壁等情況，以減少漏診、誤診。

綜上所述，彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對不同程度椎動脈狹窄的判斷結(jié)果相當(dāng)，且具有操作簡單、無創(chuàng)的優(yōu)勢，對椎動脈狹窄的臨床篩查效果較好。臨床診斷時結(jié)合數(shù)字減影血管造影檢查，可進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率。