改良排煙法在腹腔鏡中低位直腸癌根治術中的應用效果

朱 亮 姚寒暉 吳 楊 孫思楠

腹腔鏡全直腸系膜切除已成為中低位直腸癌的首選手術方式。然而，腹腔鏡手術中超聲刀工作產生煙霧常難以及時排出，影響手術視野和操作連貫性。筆者在臨床實踐中探索使用輸液器綁定于超聲刀頭上的改良排煙方法來加快煙霧排出，對長時間保持清晰手術視野有較大幫助。本研究通過比較22例使用改良排煙法和20例使用傳統排煙法的腹腔鏡中低位直腸癌患者的臨床資料、術中情況及術后并發癥等，評估改良排煙法在腹腔鏡中低位直腸癌根治術中應用的安全性和有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月至2020年8月安徽省立醫院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術的42例中低位直腸癌患者臨床資料及手術視頻資料。其中使用改良排煙法22例，使用傳統排煙法20例。納入標準：①電子結腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，術前檢查齊備；②電子結腸鏡檢查提示腫瘤位于距肛緣5～12 cm；③分期為0～Ⅲ期。排除標準：①伴有凝血功能障礙；②嚴重心肺功能異常；③新輔助治療后的直腸癌患者；④伴有其他腸道炎癥性疾病的患者；⑤腫瘤合并穿孔或梗阻；⑥腹腔、盆腔廣泛轉移和遠處轉移；⑦既往有腹部手術史。所有患者簽署手術治療同意書。腫瘤分期參考美國癌癥聯合委員會(American Joint Commitee on Cancer，AJCC)結直腸癌 TNM分期系統(第7版)。所有患者均由同一治療組醫師手術。

1.2 方法

1.2.1 改良排煙法器械準備及制作方法 ①器械：超聲刀(腔鏡用)、一次性無菌輸液器、無菌貼膜、腹腔鏡系統及中心負壓吸引裝置。②制作方法：取一次性無菌輸液器1根，藥水針頭側靠近滴壺連同滴壺剪去，殘端對齊超聲刀頭，將輸液器管道與超聲刀平行并齊，助手展開無菌貼膜，將超聲刀與輸液器固定在一起，貼膜纏繞2周，輸液器另一頭與中心負壓吸引裝置連接(見圖1)。利用超聲刀上連接負壓吸引裝置的輸液器吸出煙霧，并根據煙霧的大小調節輸液器上的流量調節器，在保證手術需要氣腹壓的基礎上從煙霧產生位置持續吸出腹腔煙霧，從而保持手術視野清晰。

圖1 超聲刀改良排煙法器械實物圖

1.2.2 傳統排煙法 臨床常用的排煙氣方法有經穿刺器的操作套管鞘側孔開放式排煙，或者是使用吸引器密閉式排煙。

1.2.3 手術方法 患者取改良截石位，常規采用五孔法分布穿刺器，先腔鏡下游離骶岬水平以上的乙狀結腸及降結腸，然后游離骶岬水平以下的直腸，改良組使用綁定有輸液器的超聲刀，傳統組使用常規超聲刀，按照全直腸系膜切除原則游離至肛提肌裂孔水平，離斷直腸。將近端腸管經右下腹小切口拖出，并距腫瘤大于10 cm處離斷乙狀結腸后置入吻合器底釘座，重建氣腹后經肛腔鏡下完成直腸-乙狀結腸端端吻合。根據患者是否高齡、是否合并糖尿病及術中近端腸管血供情況決定是否行末端回腸預防性造口。具體手術步驟見參考文獻[4]。

1.3 觀察指標 ①一般資料：性別、年齡、身體質量指數(body mass index， BMI)、是否預防性造口、術后肛門或造口開始排氣時間、術后住院時間及總住院費用；②骶岬以下手術時擦洗鏡頭次數：記錄手術煙霧污染鏡頭，導致視野模糊，無法繼續手術，需取出鏡頭進行擦洗的次數；③總擦洗鏡頭次數：記錄從鏡頭進入腹腔到直腸游離結束時的擦洗次數；④骶岬以下手術時間：記錄從骶岬開始到肛提肌裂孔的手術時間；⑤總手術時間：記錄從切皮到直腸游離結束的時間；⑥腫瘤學指標：腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、淋巴結清掃數目、病理分期(TNM分期)；⑦術后早期并發癥：有無術后出血、術后吻合口瘺以及導尿管留置時間。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及腫瘤學指標比較 兩組患者性別、年齡、BMI、是否預防性造口、術后肛門或造口開始排氣時間、導尿管留置時間、術后住院時間及總住院費用等差異均無統計學意義(

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>0.05)；兩組患者腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、淋巴結清掃數目及TNM分期差異無統計學意義(

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>0.05)；兩組均順利完成手術，術后無嚴重早期并發癥。見表1。2.2 手術情況比較 改良組總手術時間(143.0±31.7)min少于傳統組的(154.3±28.9)min，差異無統計學意義(

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>0.05)；但改良組骶岬以下手術時間少于傳統組，差異有統計學意義(

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<0.05)。改良組總擦洗鏡頭次數少于傳統組，差異有統計學意義(

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<0.05)；改良組骶岬以下擦洗鏡頭次數也少于傳統組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表1。

表1 兩組直腸癌患者相關資料比較

3 討論

全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)是治療中低位直腸癌的標準術式，借助腹腔鏡視野放大作用和超聲刀切割止血優勢實現精細的解剖效果，腹腔鏡全直腸系膜切除逐漸成為中低位直腸癌的首選術式。但是超聲刀切割組織蛋白或脂肪時產生大量毒性手術煙霧，這些手術煙霧不但影響手術視野，而且排放到手術室或積聚在患者體內會危害醫務人員及患者身體健康。此外，腹腔鏡手術中形成氣腹的二氧化碳同樣具有毒副作用。這些不良影響已引起臨床工作者的高度重視。

腹腔鏡手術中產生的煙霧一般通過穿刺器的側孔開放式排出，由于煙霧產生位置與穿刺器之間有一定距離，導致煙霧不能及時排出而模糊鏡頭及影響手術視野。特別是游離骶岬水平以下時，由于盆腔空間狹小，超聲刀頭距離穿刺器遠，煙霧在狹小的空間內聚集，極易模糊鏡頭，影響手術操作連貫性，造成手術時間延長。有報道利用硅膠管連接穿刺器與負壓吸引設備，以及自制Y型煙霧吸引管等方法處理腹腔鏡手術煙霧，但這些方法都是加快腹腔內煙霧從穿刺器排放速度，臨床上往往在煙霧排出前已引起鏡頭模糊。本研究中的改良排煙法輸液器位于超聲刀頭處，可就近吸除超聲刀工作產生的煙霧，本研究結果提示改良組擦洗鏡頭次數明顯少于傳統組，提示改良排煙法可有效避免鏡頭模糊，并且排煙強度可通過輸液器上的流量調節器進行調節，以保證合適的手術氣腹壓。

另外，腹腔鏡手術煙霧也可通過腔鏡吸引器密閉式排出，此法能夠保持視野清晰，但需要反復更換器械，更重要的是吸引器需要占用一個穿刺孔，影響常規的牽拉暴露。目前，雖然已有帶吸引功能超聲刀的專利設計，但因其結構復雜、費用昂貴等原因未能在臨床中廣泛使用。本研究中排煙設備具有制作簡便，材料易取，價格低廉等優勢，更適合臨床推廣。本研究結果顯示，改良組骶岬水平以下手術時擦洗鏡頭次數及總擦洗鏡頭次數明顯少于傳統組，骶岬水平以下手術時間也明顯短于傳統組，說明本研究中的排煙方法能夠保證手術視野清晰和手術操作的連貫性，一定程度上縮短了手術時間。改良組總腔鏡下手術時間低于傳統組，但差異無統計學意義(

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>0.05)，可能是樣本量偏少造成的。

本研究中改良組與傳統組清掃淋巴結數目以及TNM分期方面無統計學差異，說明使用改良排煙法可以達到腹腔鏡全直腸系膜切除即腫瘤根治的效果。兩組患者術后均無出血、吻合口瘺、排尿功能障礙等并發癥，且兩組患者住院時間無明顯差異，證明改良排煙法在保證手術安全性方面效果良好。

綜上所述，改良排煙法在腹腔鏡中低位直腸癌根治術中應用，不僅可以達到根治標準，而且具有減少擦洗鏡頭次數、減少手術時間、設備制作簡便、不增加手術費用等優勢，能夠保持手術視野清晰和手術操作連貫性，具有較好的臨床價值。