腹腔鏡術(shù)后醋酸甲羥孕酮 戊酸雌二醇聯(lián)合亮丙瑞林治療EMT的臨床療效

張 慧 陳丹丹

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是指子宮內(nèi)膜組織在宮腔以外種植，形成結(jié)節(jié)或包塊。該病以盆腔疼痛、月經(jīng)紊亂、不孕等為主要表現(xiàn)，嚴重影響婦女身心健康。腹腔鏡手術(shù)作為EMT診治的金標(biāo)準(zhǔn)，利于患者妊娠，但手術(shù)無法徹底清除微小病灶，使得術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)后聯(lián)合使用激素類藥物能夠有效緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。亮丙瑞林作為促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)，能夠減滅微小病灶，抑制內(nèi)膜細胞增殖，有效預(yù)防復(fù)發(fā)，但單獨應(yīng)用的療效仍有限，且造成的雌激素狀態(tài)會引起潮熱、失眠、乏力等圍絕經(jīng)期癥狀，影響患者生活質(zhì)量。反向添加療法被認為能夠緩解GnRH-a所致的不良反應(yīng)，但是否有利于提高妊娠率，仍無明確結(jié)論。醋酸甲羥孕酮是EMT的常用治療藥物，戊酸雌二醇具有改善子宮內(nèi)膜容受性的作用。本研究將醋酸甲羥孕酮、戊酸雌二醇作為反向添加劑用于中重度EMT術(shù)后患者治療中，評價其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年8月在武漢市武昌醫(yī)院治療的中重度EMT患者120例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組60例。兩組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床分期為III～IV期者；③符合手術(shù)指征者；④近3個月內(nèi)未接受激素治療者；⑤有生育愿望者；⑥均行腹腔鏡手術(shù)者； ⑦自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能不全者；②伴婦科內(nèi)分泌疾病者；③伴嚴重糖尿病或高血壓者；④過敏體質(zhì)者；⑤嚴重精神異常者；⑥伴其他不孕因素者。本研究通過所在醫(yī)院倫理相關(guān)審批。

1.3 治療方法 對照組于術(shù)后月經(jīng)來潮第1天予以亮丙瑞林(國藥準(zhǔn)字H20093852，上海麗珠制藥有限公司)皮下注射，每次3.75 mg，每4周進行1次，治療6次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，首次注射亮丙瑞林時，即給予醋酸甲羥孕酮(國藥準(zhǔn)字H33020715，浙江仙琚制藥股份有限公司)6 mg/d、戊酸雌二醇(國藥準(zhǔn)字J20171038，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)1 mg/d，口服，持續(xù)至治療結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后，采血進行卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)的檢測，方法為放射免疫法，試劑盒為美國ACCESS 公司產(chǎn)品；并進行糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、抗子宮內(nèi)膜抗體(anti-Endometrial antibody，EMAb)、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)的檢測，方法為酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒為上海江萊生物科技有限公司產(chǎn)品。采用女性絕經(jīng)期癥狀Kupperman評分量表對患者圍絕經(jīng)期癥狀程度進行評價，評分<6分、6～15分、16～30分、>30分依次表示正常、輕度、中度、重度，記錄相關(guān)癥狀發(fā)生情況。對患者進行1年的隨訪，記錄復(fù)發(fā)和妊娠情況，以超聲檢查提示有妊娠囊為臨床妊娠，并統(tǒng)計早期(妊娠7周內(nèi))流產(chǎn)情況。

1.5 療效評價 療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀基本消失，同時B超提示無明顯盆腔包塊，為顯效；癥狀得以緩解，同時盆腔包塊減小，為有效；癥狀和盆腔包塊均未見好轉(zhuǎn)，為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率為93.33%(56/60)，對照組為80.00%(48/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=4.615，

P

=0.032)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者性激素水平比較 治療前，兩組患者E2、FSH、LH水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；治療后，兩組患者E2、FSH、LH相比治療前降低(

P

<0.05)，與對照組相比，觀察組FSH、LH較低(

P

<0.05)，而E2較高(

P

<0.05)；兩組治療前后E2、FSH、LH差值進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者性激素水平比較

2.3 兩組患者血清CA125、EMAb和AMH水平比較 治療前，兩組患者CA125、EMAb和AMH水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；治療后，兩組患者較治療前CA125、EMAb降低，AMH較治療前升高(

P

<0.05)，與對照組相比，觀察組CA125、EMAb較低(

P

<0.05)，AMH水平較高(

P

<0.05)；兩組患者治療前后CA125、EMAb和AMH的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清CA125、EMAb和AMH水平比較

2.4 兩組患者Kupperman評分及圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生情況比較 觀察組患者Kupperman評分低于對照組，潮熱多汗、煩躁失眠、乏力、情緒波動等發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者Kupperman評分及圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生情況比較

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)及妊娠情況比較 隨訪1年，觀察組失訪6例(10.00%)，對照組失訪5例(8.33%)。相比對照組，觀察組患者復(fù)發(fā)率降低，臨床妊娠率提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；早期流產(chǎn)率對比，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表6。

表6 兩組患者復(fù)發(fā)率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)能夠切除異位病灶，松解卵巢、輸卵管周圍粘連，有效促進EMT患者排卵妊娠。但中重度EMT患者術(shù)后常常存在殘余病灶，當(dāng)受到卵巢激素刺激時，易繼發(fā)增殖，進而引起復(fù)發(fā)。因此，對于中重度EMT，術(shù)后常予以亮丙瑞林注射液治療，旨在抑制卵巢功能，降低雌激素水平，抑制術(shù)后殘存的微小病灶，促進內(nèi)膜萎縮，從而達到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。但實踐發(fā)現(xiàn)，單純GnRH-a不僅療效有限，且長期應(yīng)用所致的低雌激素狀態(tài)，易引起相關(guān)不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，反向添加療法能夠提高療效，減少復(fù)發(fā)，改善妊娠率，與陳思宇等報道一致。厲華卿等研究發(fā)現(xiàn)，反向添加療法聯(lián)合GnRH-a治療EMT療效優(yōu)于GnRH-a，且可緩解低雌激素狀態(tài)，減少相關(guān)不良反應(yīng)。表明反向添加療法對于提高EMT術(shù)后療效具有積極作用。

反向添加療法聯(lián)合GnRH-a能夠很好地維持患者機體雌激素水平，控制體內(nèi)異位內(nèi)膜生長，有效緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率，同時還可緩解嚴重低雌激素所引起的圍絕經(jīng)期癥狀。本研究中，觀察組Kupperman評分與對照組相比降低，潮熱多汗、煩躁失眠、乏力、情緒波動等發(fā)生率均低于對照組，與應(yīng)用戊酸雌二醇改善低雌激素狀態(tài)有關(guān)，患者更易接受該治療方案；甲羥孕酮對于EMT療效顯著，能夠緩解患者臨床癥狀，從而提高療效，改善患者生活質(zhì)量。表明反向添加療法不僅能夠提高療效，還可減少不良反應(yīng)，增強耐受性，改善患者生活質(zhì)量。但有必要指出的是，反向添加雌激素時，需控制雌激素用量，避免過量雌激素刺激在位和異位內(nèi)膜增生，而對治療產(chǎn)生不良影響。

CA125是一種腫瘤相關(guān)抗原，在EMT患者血清中表達明顯增高，且與病情程度呈正相關(guān)，其表達檢測對于療效評價、復(fù)發(fā)預(yù)測具有重要意義。EMAb作為子宮內(nèi)膜的標(biāo)志抗體，具有激素依賴性，是評估EMT患者病情程度的敏感指標(biāo)。AMH主要由竇前卵泡等顆粒細胞產(chǎn)生，能夠抑制雄性苗勒管的發(fā)育，從而在生殖細胞發(fā)育中發(fā)揮重要作用。AMH能夠反映卵巢竇卵泡及竇前卵泡數(shù)目，且不受月經(jīng)周期影響，對于評價卵巢儲備功能具有較高可靠性。相比AMH<2 ng/mL者，AMH≥2 ng/mL育齡期女性有著更好的卵巢儲備功能。研究表明，AMT水平與患者妊娠率具有相關(guān)性，AMH≥2 ng/mL患者妊娠率較高。本研究結(jié)果表明，醋酸甲羥孕酮、戊酸雌二醇聯(lián)合亮丙瑞林治療EMT術(shù)后患者，可顯著提高AMH水平，并降低CA125、EMAb水平，這可能是聯(lián)合治療減少復(fù)發(fā)、提高妊娠率的原因之一。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用醋酸甲羥孕酮、戊酸雌二醇聯(lián)合亮丙瑞林治療中重度EMT不僅能夠提高療效，減少復(fù)發(fā)，改善妊娠率，還可減輕治療期間圍絕經(jīng)期癥狀，改善患者生活質(zhì)量。反添加療法對于提高療效及安全性均有重要意義，醋酸甲羥孕酮、戊酸雌二醇作為理想的反向添加劑，值得臨床參考。