活動平臺與固定平臺單髁置換治療膝內側單間室骨關節炎的短期療效及成本對比

馬銳祥 李乾明 張賢祚 董家樂 黃 威 禹德萬 孔 榮 尚希福 朱 晨

膝關節單髁置換(unicompartmenttal knee arthroplasty, UKA)是治療膝關節單間室病變的有效手段。近年來有研究表明，UKA較傳統的全膝關節置換術具有創傷小、恢復快等優勢。基于不同的假體設計，單髁置換假體有活動平臺和固定平臺兩種類型。針對2種類型假體的臨療效對比已有較多研究，但缺乏2種假體醫療費用對比的相關研究，這也是假體選擇的重要參考因素。本文回顧性分析了活動平臺與固定平臺單髁置換患者的相關臨床資料，對臨床效果和醫療費用進行對比，為臨床單髁假體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～10月在中國科學技術大學附屬第一醫院因膝關節內側單間室骨性關節炎接受UKA手術治療的40例患者為研究對象，根據術中選用的假體類型不同分為活動組(活動平臺假體)20例和固定組(固定平臺假體)20例。納入標準：膝關節內側單間室骨關節炎者；膝關節外側間室和髕股關節無骨關節炎表現者；前后交叉韌帶和內外側副韌帶功能良好者；內翻畸形小于5度者；固定屈曲畸形小于15度者。排除標準：患側膝關節存在既往半月板或膝關節周圍手術史者；臨床資料不完整者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 活動組 患者術前均拍攝患肢膝關節正側位X線、雙下肢全長片、膝關節核磁共振。患者均在全麻狀態下進行手術，手術均由同一位高年資主任醫師完成。采用Oxford活動平臺單髁假體進行手術。手術步驟：麻醉滿意后，患者取平臥位，捆扎止血帶，常規消毒、鋪巾。止血帶充氣，壓力45 kPa(1 mmHg≈0.133 kPa)。膝前內側縱形切口，自髕骨內上側止于脛骨結節內側緣，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿髕骨內側緣切開，繼續向下沿髕韌帶內側緣止于脛骨結節內側。從關節內側面切除脂肪墊，顯露膝關節前部。屈膝90°，沿附著部銳性剝離前內部關節囊。清理關節腔，股骨滑車周圍去神經化，切除內側半月板。利用往復鋸及擺鋸作內側脛股關節軟骨面的截骨。適當截除內側脛骨平臺，股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。股骨髁插入大小合適的模具、脛骨平臺及襯墊，見力線及穩定性好，將骨水泥攪拌至合適程度，將各假體植入，稍加壓，然后保持至骨水泥固化為止，使假體、骨水泥和骨面密切接觸，同時去除多余骨水泥。沖洗切口,嚴密止血，清點器械、紗巾無誤后，逐層縫合切口。術后所有患者住院期間均使用低分子肝素抗凝，出院后口服利伐沙班至術后30 d。術前半小時首次預防性使用抗生素，術后抗生素使用48 h。術后第1天完善膝關節正側位X線和下肢血管B超。術后康復自手術日開始，術后當天麻醉清醒后即囑患者下地，每日鍛煉膝關節屈伸活動。

圖1 右側膝關節活動平臺單髁置換注：A和B分別為右膝關節術前正側位片，可見右膝內側骨性關節炎改變，關節間隙狹窄；C和D分別為右膝關節術前冠狀面及矢狀面MRI，前內側平臺骨髓水腫明顯，關節面軟骨損傷；E和F分別為右膝關節術后正側位片，活動平臺單髁假體位置良好

1.2.2 固定組 采用LINK固定平臺單髁假體進行手術。手術步驟：麻醉滿意后，患者取平臥位，捆扎止血帶，常規消毒、鋪巾。止血帶充氣，壓力45 kPa。膝前內側縱形切口，自髕骨內上側止于脛骨結節內側緣。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿髕骨內側緣切開，繼續向下沿髕韌帶內側緣止于脛骨結節內側。從關節內側面切除脂肪墊，顯露膝關節前部。屈膝90°，沿附著部銳性剝離前內部關節囊。清理關節腔，股骨滑車周圍去神經化，切除內側半月板。利用往復鋸及擺鋸作內側脛股關節軟骨面的截骨。適當截除內側脛骨平臺，股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。插入大小合適的模具，見力線及穩定性好，將骨水泥攪拌至合適程度，將各假體植入，稍加壓，然后保持至骨水泥固化為止，使假體、骨水泥和骨面密切接觸，同時去除多余骨水泥。沖洗切口，嚴密止血，清點器械、紗巾無誤后，放置引流管一根，逐層縫合切口。術后處理同活動組。

圖2 左側膝關節固定平臺單髁置換注：A和B分別為左膝關節術前正側位片，可見左膝內側骨性關節炎改變，關節間隙狹窄；C和D分別為左膝關節術前冠狀面及矢狀面MRI，前內側平臺骨髓水腫明顯，骨質囊變，關節面軟骨有損傷；E和F分別為左膝關節術后正側位片，固定平臺單髁假體位置良好

1.2.3 觀察指標及判定標準 ①圍手術期指標：主要包括手術時間、術中出血量和住院時間。②美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)評分： 在術前及末次隨訪時對HSS評分進行比較分析，此評分包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈膝畸形、穩定性等6個方面，最高100分，最低0分，分數越高，提示關節恢復愈佳。③醫療總費用：包括假體、骨水泥、醫用紗布、彈力繃帶、敷貼、一般切口消毒換藥用品、血液檢查、影像檢查、藥物、康復治療、食宿和外科護理以及麻醉等費用。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量和住院時間比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組手術前后HSS評分比較 兩組術前HSS評分比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。兩組手術前后HSS評分差值比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后HSS評分比較分)

2.3 兩組醫療成本比較 活動組醫療總費用[(41 449.2±722.1)元]高于固定組[(32 305.2±1 333.9)元]，差異有統計學意義(

t

=26.960，

P

<0.001)。

3 討論

目前臨床常用的單髁假體包括聚乙烯襯墊，可在脛骨平臺假體光滑面活動的活動平臺假體和聚乙烯襯墊固定在脛骨平臺表面不能活動的固定平臺假體，由于2種假體設計理念和手術操作技術不同，假體放置位置、下肢力線矯正、術后并發癥、術后膝關節功能恢復情況等可能存在差異，對于2種假體的選擇還存在分歧和爭議。本研究比較了2種不同類型假體單髁置換手術的臨床療效和醫療成本，可為臨床提供一定參考。

理論上，活動平臺單髁置換假體構造更接近人體膝關節生物力學特性，這種設計方式可保證關節活動達到高屈曲，增加接觸面積，無邊緣應力，減少半月板襯墊磨損，能延長關節的生存率。然而活動平臺單髁置換對術者的手術技術要求較高，如果術后膝關節下肢力線不良和軟組織平衡欠佳，活動平臺單髁置換后出現聚乙烯襯墊脫位、外側間室加速退變等并發癥發生率將明顯增加，嚴重影響假體的生存率。LINK固定平臺單髁置換假體因聚乙烯襯墊和脛骨假體一個整體設計的原因，活動時關節面的受力不能完全均勻的分配，同時限制了襯墊的活動，導致假體邊緣負荷過重，磨損增加。然而固定平臺假體手術操作簡單、早期并發癥少，可用于外側單髁置換等也得到眾多學者支持。單髁置換對于治療單側間室脛股關節炎已有50多年的歷史，并獲得良好的療效。本研究也顯示，只要嚴格把握單髁置換的適應證，采用精準細致的手術技術，無論是活動平臺還是固定平臺，均可以獲得切實的臨床效果。

單髁置換手術作為一種微創手術，具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快的特點，符合快速康復的醫學新進展、新理念。相關研究報道和臨床經驗中的全膝關節置換結果也提示，2種單髁手術均能夠有效降低圍術期創傷，縮短患者住院時間，但有研究顯示活動平臺假體的早期并發癥更多，2者的假體生存率大致相當，臨床表現亦未見明顯差異，與本研究基本一致。

醫療成本是影響醫療決策、限制醫療技術應用和推廣的重要因素。本研究發現，活動組醫療總費用高于固定組(

P

<0.05)，可能是活動組使用了更新型的假體，耗材費用高于固定組，因而導致總醫療成本高于固定組。在臨床效果相當的情況下，醫師為患者選用固定平臺的假體能夠獲得更理想的成本收益比。醫保和物價部門在進行定價決策時，也可以以此為參考進行談判。

綜上所述，活動平臺與固定平臺單髁置換均是治療膝關節內側單間室骨關節炎的有效手段，但固定平臺單髁假體的醫療總費用更少，在使用過程中可能更具有推廣意義。