先天性髖關節脫位患兒術中體溫精細化護理效果觀察

張馳英 方繼紅 范家莉 姚小燕 夏 寅 葛 青 王華梅

發育性髖關節脫位(dvelopmental dysplasia of the hip，DDH)是一種兒童常見的髖部疾病，即關節囊內的股骨頭與髖臼的正常關節關系喪失，導致髖關節從輕微不穩定到全脫位的各種畸形，并伴功能障礙。DDH活產嬰兒發生率為1/1 000～25/1 000，男女比例為1∶9～1∶5。手術是行走期患兒(月齡>18個月)的主要治療方式，通常包括切開復位和髖部重建手術。受手術、麻醉以及中樞發育不完善等因素影響，患兒手術期間體溫波動較大，易引起低體溫。當患兒的核心溫度<36℃，可導致凝血功能異常，延長手術切口愈合時間，甚至導致術中、術后出血或血栓的形成。研究顯示，手術患兒進行精細化護理模式干預能夠有效預防低體溫發生，取得較好的臨床效果。精細化護理模式是精細化護理在護理領域的應用，即通過制定相關標準和制度，使護理方法和技巧更加精細化和人性化，保證護理安全和質量。本研究通過構建以手術室為主導的DDH患兒術中體溫精細化護理方案，并取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2020年4月60例DDH手術患兒作為研究對象。根據術中體溫干預措施不同，分為對照組(

n

=34)與觀察組(

n

=26)，對照組患者采取常規術中保溫，觀察組實施術中體溫精細化護理。兩組患兒均采用靜脈吸入復合全身麻醉加單次骶管麻醉，實施單側髂腰肌內收肌松解+Salter骨盆截骨+股骨旋轉截骨矯形+髖人字石膏外固定術。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡18～36個月者；②X線檢查示髖關節完全脫位者，行單側髂腰肌內收肌松解+Salter骨盆截骨+股骨旋轉截骨矯形+半髖人字石膏外固定術者；③手術當日體溫正常(36.0～37.0℃)者。排除標準：①手術期間臨時更改術式者；②術中出現大出血、休克等需進行搶救者。所有患兒病情平穩，均由骨科同一組醫師實施手術。本研究已獲安徽省兒童醫院倫理委員會批準，監護人及患兒簽署知情同意書。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 預先設置室內溫濕度：手術間預先溫度設定25℃，相對濕度50%～60%。術中用醫用升溫毯對手術患兒進行保溫，升溫毯溫度設置為38℃，墊于手術床上，毯上鋪一次性床罩。靜脈輸液及術中沖洗所需液體置入37℃的恒溫箱中預熱，使用時取出進行輸液、沖洗，沖洗液量為500 mL。

1.3.2 觀察組 在對照組護理操作的基礎上，對患兒實施術中體溫精細化護理。手術室護士術前1天進行訪視，評估體溫異常風險程度。根據患者術中異常體溫風險評估表評分給予相應的護理措施,得分=1分時,提供中危患兒干預措施; 得分≥2分, 提供高危患兒干預措施,同時密切觀察患兒術中情況。患兒手術結束轉入PACU前再次評估其體溫。若患兒體溫正常方可轉出手術室；若異常，則繼續實施主動加溫措施，直至正常。

1.4 術中體溫精細化護理方案的構建

1.4.1 建立術中體溫精細化護理管理團隊 專家組成員共7人，護理專業3人(手術室2人，骨科1人)，麻醉專業2人，外科醫師2人。其中碩士及以上學歷5人，本科2人；高級職稱6人，中級職稱1人；本專業工作年限均在15年以上。

1.4.2 制訂術中體溫精細化護理方案具體內容

1.4.2.1 證據檢索及最佳證據總結 按照“6S”證據模型，以“手術/圍術期/術中”“體溫/低體溫”為檢索詞進行文獻檢索，納入年齡<18歲全麻擇期手術患兒為研究對象、涉及體溫護理的研究。分析文獻，探究發生低體溫的原因，并邀請手術室、外科醫師和麻醉科專家共同討論制定可測量客觀性的異常體溫風險評估表以及初擬術中體溫精細化護理方案。

1.4.2.2 制訂術中異常體溫風險評估表 術中異常體溫風險評估表，共4個條目，具體包括身體質量指數(body mass index,BMI)、血紅蛋白、合并疾病、凝血功能，條目的計分方式采用2級計分法，1分表示異常，0分表示低危，分數越高，表明患兒術中體溫異常的風險越高。累計積分1分視為中危患兒，≥2分為高危患兒。

1.4.2.3 制定術中體溫精細化護理方案 邀請手術室副主任護師1人、主管護師1人，兒外科副主任醫師2人，麻醉科主任醫師1人、副主任醫師1人，骨科護理主任護師1人，根據本單位手術護理的實際情況,結合本病術中護理過程,共同討論制定適合本單位本科室的DDH患兒術中體溫精細化護理方案并實施。并不斷優化、改進。

低危患兒干預措施：①主動保溫環節提前到病房：術前訪視時告知家長患兒沐浴后貼身穿手術服，術日晨起床后，外面穿易于穿脫的外套，避免穿脫時間長，體溫丟失。術前20分鐘到病房接患兒，使用暖箱中取出的小毛巾包裹患兒頭部，快速脫去患兒外套，用暖箱中取出的包被覆蓋患兒身體，加溫后的林格液進行輸注。②預保溫：在麻醉誘導前15～30 min實施主動保溫措施。③縮短麻醉時間：盡大可能降低麻醉對體溫的影響，開展麻醉誘導后即刻實施手術的方案。手術期間，主刀與麻醉醫師溝通大約手術結束時間，麻醉醫師精確用藥劑量。④為減少行石膏固定術期間體表散熱，提前30 min調高手術室室溫至28℃，并同時合并使用充氣式暖風機對患兒進行主動加溫。⑤降低轉運過程中體表體溫的流失：手術專用電梯無縫隙接送，患兒到達手術室后直接接入麻醉誘導室，避免在等候區停留，復蘇結束，提前電話告知電梯班將電梯處于備用狀態。

中危患兒干預措施在低危干預措施的基礎上，增加以下2項干預措施：①與主刀醫師溝通手術風險和可行性，糾正血象和其他身體基礎情況。②行石膏固定術時，額外使用充氣加溫裝置對患兒非手術部位進行覆蓋加溫，防止體溫丟失。

高危患兒除實施中危干預措施以外，增加以下2項干預措施：①增加醫-護-麻溝通環節，術前模擬手術操作，縮短手術時間。②實施父母陪伴式初步誘導方案，減少患兒術前分離感和術前恐懼情緒，降低負面情緒對體溫的影響。

1.5 質量控制 研究者本人對研究項目負責，對術中體溫護理質量進行監督。邀請手術室、麻醉科專家(副高職稱及以上)、骨科醫師討論制訂術中異常體溫風險評估表、確定體溫護理方案和流程，定期反饋、審查和修訂。

1.6 資料收集 入室時使用水銀體溫計測量腋溫，麻醉誘導后放置鼻咽溫探頭測量麻醉誘導后即刻、手術開始后第30分鐘、第1小時、手術結束、出蘇醒室時的體核溫度；記錄患兒術前凝血功能，于手術結束時在患兒外周靜脈采集血液取外周靜脈血2 mL分析凝血功能。所有患兒使用統一型號心電監護儀(PHILIPS，M8004A)，持續監測心率(heart rare,HR)。

1.7 觀察指標 HR及體溫監測：記錄并比較患兒入室時、麻醉誘導后即刻、手術開始后第30分鐘、第1小時、手術結束時體溫、HR，PACU護士測量并記錄患兒出蘇醒室時體溫、HR。凝血功能：比較手術前和手術結束時凝血酶原時間、D-二聚體活化部分凝血活酶時間。蘇醒時間、寒戰發生情況：記錄并比較兩組患兒的蘇醒時間及發生寒戰情況。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、月齡、體質量及手術時間進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒體溫比較 兩組患兒術前和誘導后體溫比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。不同時間點組內比較，隨著時間的推移兩組患兒溫度均呈下降趨勢，差異有統計學意義(

P

<0.05)。時間與組別之間存在交互作用，隨著時間的推移，觀察組患兒溫度下降趨勢低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。相同時間組內比較，手術第30分鐘、手術第1小時、術終及出復蘇室觀察組患兒體溫較對照組高，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒不同時間點體溫比較

2.3 兩組患兒HR比較 兩組患兒術前和誘導后HR比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。不同時間點組內比較，兩組患兒心率均呈下降趨勢，差異有統計學意義(

P

<0.05)。時間和分組無交互作用(

P

>0.05)。相同時間組內比較，兩組各時間點HR組間比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒不同時間點HR比較次/分)

2.4 兩組不良事件及相關并發癥情況比較 相較對照組，觀察組患兒的低體溫發生率、蘇醒期寒戰發生率低于對照組，蘇醒時間短于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒低體溫、寒戰發生率及蘇醒時間比較

2.5 兩組患兒術后與術前的凝血功能比較 兩組患兒術前凝血酶原時間、D-二聚體、活化部分凝血活酶時間比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。術后觀察組凝血酶原時間、D-二聚體、活化部分凝血活酶時間較對照組降低，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。兩組手術前后凝血酶原時間差值比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)，而觀察組手術前后D-二聚體和活化部分凝血活酶時間差值均低于對照組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒術前與術后凝血功能指標比較

3 討論

DDH術中大面積術野暴露和大量沖洗，患兒下丘腦體溫調節中樞發育不全及骨骼肌產熱的能力較差，易引起低體溫。低體溫可能導致術中及術后的臨床病程惡化進而危及患兒生命。因此,有必要依據患兒術式和特征實施個性化護理措施來防止術中低體溫發生。本研究結果顯示, 隨著時間的推移，兩組患兒溫度均呈下降趨勢，差異有統計學意義(

P

<0.05)。觀察組患兒溫度下降趨勢低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，且觀察組患兒手術第30分鐘至出復蘇室時體溫均高于對照組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。提示DDH術中實施體溫精細化護理方案有利于維持患兒術中體溫平穩, 可能和患兒體溫護理流程的優化有關。究其原因，通過強化術前評估，減少在術前轉運、術后石膏固定期間和術后轉運環節的體溫流失，加之強調病房-麻醉-手術室的無縫隙交接，縮短麻醉和手術時間，可有效維持患兒的體核溫度，降低對周圍溫度損失和個體散熱。本研究結果顯示，兩組患兒心率均呈下降趨勢，差異有統計學意義(

P

<0.05)，可能與手術和麻醉有關，影響患兒心臟交感神經及副交感神經調節，與于洪麗等對肝移植患兒術中HR的觀察結果相符。同時，本研究還發現，兩組患兒HR各時間點組間比較未見明顯差異，可能與麻醉醫師術中維持血流動力學穩定的處理有關。兩組患兒術后蘇醒時間比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)，佐證了低體溫延長麻醉藥物作用，影響蘇醒時間這一研究觀點。同時本研究還發現，觀察組患兒低體溫及蘇醒期寒戰發生率低于對照組(

P

<0.05)，可能與觀察組患兒術中體溫變化幅度小，冷敏神經元興奮反應及全身骨骼肌收縮較弱有關，表明術中體溫精細化護理能夠降低患兒術中低體溫發生風險，與既往研究結果相似。研究表明，低體溫破壞個體凝血-纖溶機制，影響機體循環血流速度，減少血小板數目，抑制血小板功能；同時，低體溫影響組織因子和Ⅶα形成復合物，進而抑制凝血酶生成。術中體溫精細化護理在預防低體溫發生的同時，也在一定程度上拮抗凝血功能受損。本研究中，觀察組患兒術后凝血酶原時間、D-二聚體、活化部分凝血活酶時間低于對照組，且手術前后D-二聚體和活化部分凝血活酶時間差值均低于對照組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。表明術中體溫精細化護理能保護患兒機體凝血功能，其機制可能為患兒溫度核心體溫穩定可能有利維護肝腎功能，防止凝血因子分泌紊亂，與有關全麻手術進行低體溫干預進而影響凝血功能的相關研究報道基本一致。

綜上所述，術中體溫精細化護理應用于DDH手術患兒中，能夠保持患兒圍術期體溫平穩，維持其凝血功能，減少并發癥發生有臨床優勢，且需要的貴重設備較少、護理方法簡單易行，具有一定推廣價值。