兒童無癥狀梅克爾憩室的外科管理策略

何 杰，陳 謖，王 寧，劉青鈴，周 舟，吳學東

（大理大學第一附屬醫院小兒外科，云南大理 671000）

梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）是回腸上相對常見的先天性憩室，由胚胎中卵黃管不完全萎縮形成〔1〕。19世紀早期由德國解剖學家Meckel首先描述該憩室。MD在總人群中的發生率為0.6%~4.0%〔2〕,男女比例為2∶1〔1,3〕。在Zani等〔4〕發表的31 499例尸檢報告中有386例發現MD的存在，MD的發生率為1.23%，其中4例被認為死于MD病變，死亡率為0.01%。多數MD終生無癥狀而多在腹部手術中被發現，僅4.2%~9.0% MD因病變表現為憩室炎、腸梗阻和消化道出血等而被診斷發現〔3〕，所以，Hansen等〔3〕認為其發生率是根據闌尾切除術或其他腹部手術中發現MD患者的比例而確定的。然而，診斷MD仍是困難的，對MD存在異位胃黏膜發生消化道出血者，行Tc-99m顯像診斷的準確性高〔5-6〕，雖然內鏡也可以診斷MD，但準確率較Tc-99m顯像低〔7〕。對懷疑MD病變者，行腹腔鏡檢查的陽性率高且可同時行腹腔鏡下MD切除術〔7〕。對因病變而出現癥狀的MD一經診斷即行手術切除，但是否切除腹部手術中發現的無癥狀MD尚無統一認識〔2,4,7-10〕。本文通過系統性文獻回顧，對有無癥狀兒童MD病例資料進行對照分析，探討兒童無癥狀MD外科管理的循證醫學證據。

1 資料和方法

1.1 文章納入與排除標準納入標準：①文章中患者年齡<18歲；②術后病理診斷為MD；③文章病例數>2，包含有癥狀和無癥狀MD患兒術后的管理。排除標準：①文章中患者年齡>18歲；②診斷不明確；③未記錄本文所需研究的資料或記錄不詳；④對同一作者、醫院、研究所、個案、綜述、數據庫重復報道病例不重復計算。

1.2 檢索策略及文獻篩選使用PubMed、Cochrane、中國知網（CNKI）、萬方（wanfang）等數據庫，以“Meckel”“diverticulum”“Meckel's diverticulum”和“小 腸憩室”“梅克爾憩室”“美克爾憩室”“Meckel憩室”為關鍵詞進行檢索，收集2020年3月1日前有關兒童MD的文獻。本文的設計和撰寫遵循PRISMA聲明〔11〕。

1.3 數據提取兩位醫師獨立提取文獻中的數據，對提取結果出現爭議時，請第三位醫師介入。根據MD有無癥狀將患兒分為有癥狀組和無癥狀組，比較手術病例數、術后并發癥病例數和異位黏膜病例數等在組間的差異。

1.4 統計學處理數據均采用SPSS 25.0統計軟件進行整理和分析，率的比較采用χ2檢驗，設定檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共計檢索到14 398篇關于兒童MD的文獻，其中英文文獻7 585篇、中文文獻6 813篇，符合納入標準的英文文獻11篇〔8-9,12-20〕、中文文獻13篇〔21-33〕。在納入研究的24篇中，總病例數為1 585例，包括350例無癥狀者，其中男孩1 058例、女孩527例，行MD切除1 505例，另80例未切除MD。在對術后并發癥病例數的數據提取中，有1篇24例診治的文獻未詳細記錄術后并發癥的具體病例數，因此，在組間術后并發癥病例數的分析中，總病例數是1 481例。在對MD存在胃黏膜異位的病例分析中，有4篇文獻未明確記錄是否存在胃黏膜異位，涉及病例為112例，故在該項指標的分析中，共計納入1 393例的資料。

2.2 有無癥狀MD手術切除病例數的比較納入研究的病例中，有1 505例行MD切除，其中無癥狀者285例；未切除80例中無癥狀者65例。有癥狀者行MD切除例數的比例明顯高于無癥狀者，差異有統計學意義（χ2=171.43，P=0.00<0.05）。見表1。

表1 有無癥狀MD手術切除病例數的比較［n（%）］

2.3 MD切除術后并發癥發生率的比較納入研究的病例中，1 397例未發生術后并發癥，無癥狀者272例，術后發生并發癥的84例中無癥狀者8例。有癥狀者術后發生并發癥的發生率明顯高于無癥狀者，差異有統計學意義（χ2=9.70，P=0.02<0.05）。見表2。

表2 MD切除術后并發癥發生率的比較［n（%）］

2.4 兩組手術切除MD標本異位胃黏膜發生率的比較納入研究的病例中，共有546例檢出異位胃黏膜，其中有癥狀者522例，無癥狀者24例。有癥狀者異位胃黏膜的發生率明顯高于無癥狀者，差異有統計學意義（χ2=103.37，P=0.00<0.05）。見表3。

表3 MD切除標本異位胃黏膜發生率的比較［n（%）］

3 討論

卵黃管退化不全可遺留多種畸形，臍腸瘺、臍茸等在出生時或新生兒期即被發現，而有的畸形如MD、卵黃管囊腫或索帶等如未發生病變則可能終生不被發現，部分是因腹部其他手術時發現存在無癥狀MD，而MD一旦發生病變不僅診斷困難，且可能導致腹膜炎、腸梗阻等嚴重后果〔2,3,19,33-34〕，甚至危及生命。對于發生病變并獲得診斷的MD，行手術切除是唯一的治療方法，但如發現無癥狀MD是否應行常規切除文獻報道不一致〔3-4,7-10〕，因此，本文通過系統文獻回顧，從循證醫學的層面探討無癥狀MD的外科管理策略。

MD是位于末段回腸對系膜緣的卵黃管遺跡，大小不一、形態各異〔3,14〕。MD在人群中的發生率為0.6%~4.0%〔2〕，有報道認為其中僅4.2%~9.0% MD因病變而出現癥狀〔4-5,35〕，憩室長的MD發生病變并出現癥狀的概率增加〔3-4,34,36〕，但即使在診療技術迅速發展的今天，發生病變時很多病例仍難以在術前獲得明確診斷，只有部分MD存在異位胃黏膜并發生下消化道出血的病例通過Tc-99m顯像可獲得診斷〔5-6〕，但該項檢查并未在各級醫院普及，因此，多數病例仍診斷困難，手術探查仍是多數病例獲得診斷的途徑，盡管MD發生病變可能導致嚴重后果，但至今尚沒有在人群中普查并處置發現無癥狀MD的文獻報道。

對腹部其他手術中發現兒童存在無癥狀MD，由于部分MD有后續發生病變而再次接受腹部手術的可能，尤其是2歲以內的男性患兒或長度大于2 cm無癥狀MD發生病變的概率增加〔19-22,34〕，而存在異位胃黏膜是MD出血的原因，在腹部手術中發現的無癥狀MD應予切除，避免出現MD相關外科急腹癥并再次接受手術〔8-9〕，所以，本組文獻資料的350例無癥狀MD中，285例實施了預防性切除，占81.43%。此外，在對無癥狀MD發生病變的風險評估結果為高風險時，建議切除無癥狀MD〔4〕。

盡管切除無癥狀MD可以避免日后MD相關外科急腹癥而再次接受腹部手術，但MD切除術術后有可能發生并發癥，本組資料表明切除無癥狀MD后并發癥的發生率明顯低于有癥狀MD切除者（2.86%vs. 6.33%），卻也有2.86%的患者術后發生并發癥；無癥狀MD切除標本中存在異位胃黏膜的比例明顯低于有癥狀切除者（9.02%vs. 46.32%），而且，隨著兒童年齡增大，因MD發生病變而出現癥狀概率降低，所以，也有作者并不支持在其他腹部手術中發現無癥狀MD時行預防性切除〔4,10〕。在腹部感染性疾病手術如腹膜炎、闌尾炎等手術中，如發現存在無癥狀MD則不建議予以切除〔2-3,16〕。Lin等〔17〕通過對8例其他腹部手術中發現無癥狀MD而未切除的患兒進行長期隨訪，隨訪期內并未發生MD相關外科急腹癥。

綜上所述，MD在人群中有一定的發生率，手術切除是治療MD相關外科急腹癥的唯一方法，但對腹部其他原因手術中發現患兒存在無癥狀MD，行預防性切除無癥狀MD是沒有必要的，可視當時手術情況嚴格評估后決定是否行無癥狀MD切除。