神經內鏡結合顯微鏡治療外傷性腦出血的臨床療效觀察*

羅志松 盧帆 朱志輝 李義游 王曉東 張海陽 蘇華實

（廣東省揭陽市普寧市人民醫院神經外科 普寧 515300）

外傷性腦出血多由高處墜落、車禍、毆打所致，臨床可表現為頭痛、腦腫脹、嘔吐、意識障礙等，出血引起的顱內血腫及腦疝可導致患者殘疾或死亡[1]，嚴重威脅患者生命安全并影響患者生活質量，因此早發現并早治療可有效改善患者預后。外傷性腦出血目前臨床以手術治療為主，藥物治療為輔。手術治療可有效減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，從而改善神經功能[2]，盡可能減少手術創傷并最大可能地促進患者神經功能恢復一直是神經外科醫師努力的方向。近年來隨著微創技術及神經內鏡技術的迅速發展，國內部分醫療機構已采用神經內鏡治療外傷性腦出血。本研究探討神經內鏡聯合顯微鏡治療外傷性腦出血的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018 年6 月～2020 年6月收治的40 例外傷性腦出血患者作為研究對象，其中20 例接受顯微鏡治療的患者為對照組，另外20例接受神經內鏡結合顯微鏡治療的患者為觀察組。納入標準：（1）符合外傷性腦出血診斷標準[3]；（2）手術指征明確并自愿接受手術治療，簽署知情同意書；（3）發病到開始手術時間在1 d 之內。排除標準：（1）術前合并動靜脈畸形、腦干損傷、嚴重腦疝或動脈瘤患者；（2）術前凝血功能障礙患者；（3）合并嚴重肝腎功能衰竭或多臟器功能衰竭患者。對照組男12 例，女8 例；年齡44～71 歲，平均（58.16±3.45）歲；血腫量29～61 ml，平均（40.17±2.32）ml；格拉斯哥昏迷評分平均（4.39±0.68） 分；病程1～21 h，平均（12.58±1.47）h。觀察組中男11 例，女9 例；年齡43～71 歲，平均（57.21±3.33）歲；血腫量29～62 ml，平均（40.24±2.29）ml；格拉斯哥昏迷評分平均（4.36±0.74）分；病程1～22 h，平均（12.65±1.41）h。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法對照組患者給予顯微鏡治療。手術醫師利用電凝對血腫腔內的活動出血點進行止血處理，并于顯微鏡下清除血腫，術后常規去除骨瓣減壓術并放置硬膜下引流管。觀察組患者給予神經內鏡結合顯微鏡治療。全麻處理后于頭皮行常規大骨瓣手術切口，并在顱骨進行開窗，腦膜切開時采用階梯減壓方法，然后利用顯微鏡清除硬膜下血腫及腦表面挫裂傷出血，止血；利用神經內鏡清除顱內血腫，對骨窗緣硬膜下、周邊組織殘余血腫等進行仔細探查，清除血腫并止血，術后常規留置硬膜下引流管及去除骨瓣減壓。術后控制血壓低于160/95 mm Hg，保持呼吸道順暢，必要時給予氣管插管，術后24 h常規復查CT。

1.3 觀察指標及評價標準比較兩組治療有效率、血腫清除率、手術時間、住院費用、術中出血量、術后1 周格拉斯哥預后評分及術后并發癥發生率。（1）兩組均于術后1 個月采用神經功能缺損評分對患者療效進行評價[4]，評分下降15%以下為無效，評分下降15%～45%為有效，評分下降大于45%為顯效，治療有效率=（總例數－無效例數）/ 總例數×100%。（2）觀察并統計手術時間、住院費用、術中出血量，血腫清除率= 血腫減少體積/ 治療前血腫體積×100%。（3）于術后1 周采用格拉斯哥預后評分[5]對患者情況進行評估，記錄各個評分等級例數。5 分為恢復良好，4 分為輕度殘疾，3 分為重度殘疾，2 分為植物生存，1 分為死亡?；謴土己寐? 恢復良好例數/ 總例數×100%。（4）記錄患者腦梗死、切口疝、顱內感染、神經體液調節紊亂4 項并發癥發生情況，并計算總發生率。并發癥發生率= 并發癥發生例數/ 總例數×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗或者秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比觀察組治療有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組手術時間、血腫清除率、住院費用、術中出血量對比觀察組血腫清除率高于對照組，手術時間短于對照組，住院費用及術中出血量均少于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、血腫清除率、住院費用、術中出血量對比（ ±s）

表2 兩組手術時間、血腫清除率、住院費用、術中出血量對比（ ±s）

術中出血量（ml）對照組觀察組組別 n 手術時間（min）血腫清除率（%）住院費用（元）20 20 tP 151.37±10.45 96.46±9.59 17.314＜0.05 79.55±3.15 88.76±3.42 8.859＜0.05 61142.59±137.24 59743.58±129.25 33.188＜0.05 356.91±18.13 276.37±20.21 13.266＜0.05

2.3 兩組術后格拉斯哥預后評分對比觀察組術后格拉斯哥預后評分恢復良好率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后格拉斯哥預后評分對比[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況對比觀察組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

暴力可導致腦部實質性損傷從而引起外傷性腦出血，而出血引起的血腫可壓迫周圍神經及腦組織使患者表現出動作不利、言語不清、劇烈嘔吐等臨床癥狀[6]，治療不及時可導致殘疾甚至死亡，不論是對于患者還是其家庭都可造成沉重負擔。有研究表明保守治療可一定程度減輕外傷性腦出血患者臨床癥狀，但是不能從根本上消除病因，整體療效較差。因此臨床亟需在手術治療方面尋求更安全有效的方案，提高治療效果。

隨著顯微鏡及內鏡技術的不斷成熟，二者在外科手術中應用逐漸增多。顯微鏡手術治療過程中可充分發揮顯微鏡視野清晰的作用，手術醫師可在直視下清除血腫并止血，盡量減少因醫師技術水平導致的個體差異，術中可最大限度地避開重要腦組織及血管[7]，對患者正常腦組織損傷較小。內鏡手術治療充分利用開闊明亮的光源提高術者視角清晰度，止血更精準的同時，血腫清除更徹底；其次內鏡屬于微創手術，管徑較細，可在一定程度上避免腦組織移位從而改善患者預后[8]。因此顯微鏡與內鏡聯合應用可進一步改善手術視野，術中相互配合有望全面清除血腫，從而改善治療效果。

本研究中，觀察組治療有效率為95.00%，高于對照組的70.00%（P＜0.05），說明神經內鏡結合顯微鏡治療外傷性腦出血，可提高治療有效率。目前也有研究表明神經內鏡對腦出血治療效果良好[9]。分析原因，一方面可能是內鏡手術操作過程中手術通道沿血腫長軸且切口位于額中回，可避免術中對功能區的二次損傷，從而避免影響患者神經功能恢復；另一方面內鏡聯合顯微鏡治療過程中腦組織暴露面積較小且對血管及腦組織牽拉程度較低，也可避免手術造成的神經損傷，改善患者預后。內鏡管徑較細，穿過腦組織過程中對周圍損傷較小，可減少手術操作對神經的損傷從而提高治療有效率。觀察組血腫清除率高于對照組，手術時間短于對照組，住院費用及術中出血量均少于對照組（P＜0.05），說明神經內鏡結合顯微鏡治療可改善血腫清除情況，減少手術出血及住院費用。分析原因，內鏡皮層切口較小，可防止硬膜外滲血回流入血腫腔，影響血腫清除[10]；手術過程中需要光線從外部到達腦組織深部，單純顯微鏡視野內光線有限，而結合內鏡后由于光源充足可較好看到出血的細小血管并及時止血，降低術中出血量，減少反復出血，從而避免多次止血延長手術時間，同時減少術中耗材并有利于術后康復，降低住院費用。

觀察組術后格拉斯哥評分良好率高于對照組（P＜0.05），說明神經內鏡結合顯微鏡治療有利于患者預后。分析原因，內鏡聯合顯微鏡有利于術中手術醫師獲得清晰視野，避免損傷重要動脈或組織；其次術中穿刺道較窄，對周圍組織擠壓力較小，對血腫解壓迅速，可防止血腫長時間擠壓周圍組織造成不可逆性損傷，綜合改善患者格拉斯哥評分。但是內鏡結合顯微鏡視野相對狹小且位置改變幅度有限，容易導致操作者誤判病變深度和大小[11]，故兩組在死亡、殘疾、植物狀態改善方面差異不明顯。

觀察組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），說明神經內鏡結合顯微鏡治療可改善并發癥發生情況。分析原因，一方面內鏡聯合顯微鏡可彌補顯微鏡視野盲區，對血腫及周圍神經血管有更清晰的掌握[12]，可最大程度清除血腫且不損傷腦組織；另一方面內鏡操作時間較短，可減少手術暴露時間及麻醉時間，減少顱內感染及神經體液調節紊亂等并發癥的發生[13]。綜上所述，神經內鏡結合顯微鏡治療外傷性腦出血可提高治療有效率，改善血腫清除率，節省住院費用并降低術后并發癥發生率，有利于患者術后康復。