優化經皮穿刺置管引流術在重癥急性胰腺炎治療中的應用

徐維華 張 強

山東省蓬萊市人民醫院外四科，山東蓬萊 265600

急性胰腺炎是由多種炎性細胞因子的產生和釋放引起的胰腺炎癥性疾病，疾病譜很廣，輕度患者在幾天內康復，20%的急性胰腺炎患者發展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其病情發展迅速且復雜多變，后期可發生胰腺壞死組織感染、膿毒癥、多器官功能衰竭綜合征，預后差，病死率高，具有10%～30%的死亡率和各種并發癥需要緊急治療[1-2]。有研究顯示，超聲引導下經皮穿刺引流可體外引流大量炎性介質、酶和毒性代謝產物，從而減少對腹膜后神經叢的刺激和胰腺水腫，提高療效，故已成為治療重癥胰腺炎的重要手段[3-4]。早期經皮穿刺引流聯合早期抗生素應用可減少炎癥介質的釋放和促進感染的恢復[5]。本研究采用回顧性研究方法，對比分析優化經皮穿刺置管引流術與直接開腹手術引流治療合并胰腺壞死組織感染的SAP 患者的臨床療效，旨在探討優化經皮穿刺置管引流術的臨床價值，以期為后續同類患者的治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年6 月筆者所在醫院普通外科收治的合并胰腺壞死組織感染的SAP患者107 例，其中男59 例，女48 例，年齡18 ～75歲，平均（47.9±12.8）歲，根據治療方法分為觀察組46 例（采用優化經皮穿刺置管引流術）和對照組61例（采用開腹胰腺壞死組織清除術）。納入標準：符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組提出的重癥急性胰腺炎診治原則草案中的診斷標準，且合并胰腺壞死組織感染[6]。排除標準：（1）合并嚴重的基礎性心肺疾病；（2）合并凝血障礙；（3）必須早期接受由多器官功能障礙引起的腹部高壓手術治療患者。兩組患者性別、年齡、病因等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 治療方法

對照組根據開腹探查情況，采用開腹胰腺壞死組織清除術，盡可能去除腹膜后壞死組織和滲出物，并在胰周及腹膜后放置導管進行引流[7]。觀察組采用優化經皮穿刺置管引流術[8]。根據局部麻醉后超聲定位及超聲輔助下經皮穿刺的結果，選擇合適的穿刺點和穿刺路徑置入引流管，在超聲引導下確保導管放置良好，立即抽盡液狀的壞死組織，將提取物送常規檢查和細菌培養檢查。拔管標準為：（1）引流＜10mL/d，影像學檢查顯示液體暗區消失；（2）拔管前根據引流液排除腹腔感染。

1.3 評價指標

觀察兩組治療前后實驗室檢查指標變化情況，包括白細胞計數、血清淀粉酶、C-反應蛋白、血鈣等。記錄兩組住院時間、治療后并發癥發生率及病死率。并發癥主要包括胰瘺、腸瘺、胰周出血、術后殘余膿腫等。

1.4 療效評估

觀察兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀消失，各項檢查指標恢復正常，影像學檢查胰腺恢復良好。好轉:癥狀、體征緩解，部分實驗室檢查指標尚未恢復正常，合并癥無感染、假性囊腫等未完全治愈。無效:臨床癥狀無緩解或持續惡化。

1.5 統計學方法

采用SPS18.0 統計學軟件分析，各組進行正態分布及方差齊性檢驗，以（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室檢查指標比較

治療前兩組白細胞計數、血淀粉酶、C-反應蛋白、血鈣比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組白細胞計數、血淀粉酶、C-反應蛋白水平明顯降低，血鈣水平明顯升高，且觀察組白細胞計數、血淀粉酶、C-反應蛋白水平及明顯低于對照組，血鈣水平明顯高于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，并發癥發生率及病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3 ～ 4。

3 討論

急性胰腺炎是胰腺常見的炎癥性疾病，可累及周圍組織或遠處器官，發病率高，直接開腹手術引流創傷大，可增加并發癥發生率及死亡率[9-10]。本研究觀察組采用優化經皮穿刺置管引流術，結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，并發癥發生率及病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義，顯示優化經皮穿刺置管引流術有明顯的臨床療效，可改善患者預后。

表2 兩組實驗室檢查指標比較

表2 兩組實驗室檢查指標比較

項目 觀察組（n=46） 對照組（n=61） t P白細胞計數（x ± s，×109/L）治療前 15.07±4.70 15.24±4.84 1.481 0.139 治療后 7.09±1.16a 8.50±2.08a 4.617 0.031血淀粉酶（x ± s，U/L） 治療前 703.31±61.82 78.81±59.39 0.581 0.561 治療后 74.35±11.61a 87.80±12.61 8.435 0.000 CRP（x ± s，mg/L）治療前 38.83±4.31 39.52±4.15 0.076 0.782治療后 15.03±2.19a 21.61±3.61a 8.154 0.000血鈣（x ± s，mol/L） 治療前 1.89±0.21 1.90±0.23 0.612 0.541 治療后 2.47±0.54 2.21±0.44 4.556 0.033住院時間（x ± s，d） 13.50±3.47 21.74±4.32 7.456 0.001

表3 兩組患者療效及病死率比較

表4 兩組并發癥發生情況比較

本研究結果顯示，治療前兩組患者白細胞計數、血淀粉酶、C-反應蛋白水平均較高，血清Ca 水平較低。治療前腺泡細胞內Ca2+流入增多是胰腺炎的特點之一，其機制尚不清楚。鈣離子內流通道抑制劑可有效治療急性胰腺炎，但這些有可能引起死亡的有害副作用[11]。SAP 患者合并胰腺壞死組織感染病情危重，淀粉酶主要由胰腺腺泡細胞和唾液腺合成，血清淀粉酶濃度通常是淀粉酶合成和去除率的平衡，在急性胰腺炎時，血清淀粉酶水平上升至正常上限的至少3 倍，在癥狀出現后3 ～6h達到高峰，半衰期為10 ～ 12d，持續升高3 ～5d[12]。有研究報道，C-反應蛋白作為生化指標對胰腺炎有一定的預測作用[13]。Wang 和Li[14]研究結果顯示，血清C-反應蛋白水平對烏司他丁聯合生長抑素治療效果有預測價值，是SAP 胃腸衰竭嚴重程度的一個預測指標。本研究結果發現，治療后兩組血清Ca水平明顯升高，且觀察組血清Ca 水平明顯高于對照組，優化經皮穿刺置管引流術治療SAP 可明顯減輕炎性反應，降低白細胞計數、血淀粉酶、C-反應蛋白水平，從而有利于患者康復，縮短患者住院時間，這與相關研究結果一致[15]。

綜上所述，優化經皮穿刺置管引流術治療SAP，可明顯改善患者臨床癥狀，減輕炎性反應，縮短住院時間，降低并發癥發生率和病死率，臨床療效顯著。但是，本研究為單中心的回顧性分析，樣本例數偏少，一定程度上可能引起偏差，今后尚需做大樣本量前瞻性研究探討。