短程放療與長程放療治療轉移性脊髓壓迫的系統回顧與Meta分析

陳麗君，覃世運，文蘭香

(海南省第三人民醫院腫瘤治療中心，海南三亞 572000)

轉移性脊髓壓迫(metastalic spinal cord compression,MSCC)是晚期惡性腫瘤的致命并發癥。不同類型原發腫瘤患者的MSCC發生率在0.2%～7.9%之間，如未得到有效治療，患者面臨截癱風險，早期診斷和治療對MSCC患者至關重要[1]。放射治療(radiotherapy,RT)和手術均是MSCC的重要治療方式，但最佳的放療方案仍存在爭議[2]。不同國家的不同研究報道顯示，放療方案(如1×8Gy/F,1×10Gy/F,15×2.5Gy/F,20×2Gy/F等)并不統一，德國傾向于長療程RT(Long-course RT,LTRT)(≥2周)，而英國、荷蘭等則傾向于短療程RT(Short-course RT,STRT)(<1周)的方案[3-4]。目前已經有研究對比STRT和LTRT在MSCC中的應用價值，但多針對于生存預后較差的患者或僅為回顧性研究，具有一定局限性。本研究旨在通過對既往STRT和LTRT發表文獻的薈萃分析，系統評估STRT和LTRT在MSCC中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

采用中文關鍵詞“脊髓壓迫”、“轉移性脊髓壓迫”、“惡性脊髓壓迫”分別聯合“放療”搜索萬方、維普和知網等中文數據庫。采用英文關鍵詞 “spinal cord compression”、“metastatic spinal cord compression”、“malignant spinal cord compression”分別聯合“radiotherapy”搜索Pubmed、Highwire、Springer、EBSCO等英文數據庫，檢索時間為2000年1月～2021年2月。

1.2 納入和排除標準

納入標準：任何類型原發惡性腫瘤確診的MSCC患者；研究類型為對照研究[包括隨機對照研究(randomized controlled study,RCT)、非RCT、前瞻性或回顧性對照研究]；患者未接受轉移部位手術治療，以放療為主要治療手段；文中干預以STRT(<1周)和LTRT(至少2周)進行對比觀察，明確報道治療結果(如局部控制率、存活率、運動功能結果等)。排除標準：非對照試驗(如單臂試驗、病例報告等)；關鍵信息不完整，無法提取所需數據；非原創研究，如綜述、信函等；未公開發表的學位論文。

1.3 資料提取和質量控制

由2名獨立研究者完成文獻查詢、下載、閱讀和信息收集，對收集的資料進行分析，采集內容包括：文獻名稱、研究者姓名、年限、國家、研究類型、研究者數量、SRCT和LTRT患者數量、輔助激素治療、評分、運動功能改善、局部控制率和生存率。回顧性和前瞻性研究采用NOS文獻評價量表(中文版)[5]進行質量控制，RCT研究采用改良的Jadad量表[6]進行評價。2位獨立研究者根據事先設計的表格從每項研究中提取同類數據，關于研究的分歧通過協商解決。

1.4 統計方法

采用Revman 5.3軟件對納入的文獻進行薈萃分析，首先通過x2檢驗和I2檢驗評價同類研究間異質性，若研究間異質性小(P>0.1，I2≤50%)采用固定效應模型；有統計學異質性(P≤0.1，I2>50%)則采用隨機效應模型。采用相對危險度(relative risk,RR)及95%可信區間(confidence interval,95%CI)評價STRT和LTRT對MSCC療效的影響強度，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共獲得142篇文獻，其中英文文獻133篇，中文文獻9篇；閱讀摘要后排除91篇，不能獲得全文排除18篇，單臂試驗排除10篇，無明確報道結果排除5篇，個案報道排除8篇，非原創研究排除4篇，最終納入6項研究(包括回顧性研究4篇，前瞻性研究1篇，RCT 1篇)納入最終的Meta分析，共納入患者1240例。

2.2 文獻特征和質量評價

患者文獻特征和質量控制評分見表1。

表1 納入文獻的特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 運動功能變化結果

2.3.1.1 運動功能改善率

5項研究[7-11]報道了STRT和LTRT對運動功能改善率的影響，各研究間無異質性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應模型。STRT和LTRT放療后，運動功能改善率差異無統計學意義(RR=0.99，95%CI=0.83～1.19，P>0.05)。見圖1。

圖1 STRT和LTRT對MSCC患者運動功能改善率影響森林圖

2.3.1.2 運動功能穩定率

5項研究[7-11]報道了STRT和LTRT對運動功能穩定率的影響，研究間無異質性(P=0.64，I2=0%)，采用固定效應模型。STRT和LTRT放療后，運動功能穩定率的差異無統計學意義(RR=0.98，95%CI=0.88～1.08，P>0.05)。見圖2。

圖2 STRT和LTRT對MSCC患者運動功能穩定率影響森林圖

2.3.1.3 運動功能進展率

5項研究[7-11]報道了STRT和LTRT對運動功能進展率的影響，研究間無異質性(P=0.74，I2=0%)，采用固定效應模型。STRT和LTRT放療后，運動功能進展率的差異無統計學意義(RR=1.12，95%CI=0.84～1.51，P>0.05)。見圖3。

圖3 STRT和LTRT對MSCC患者運動功能進展率影響森林圖

2.3.2 局部控制率

2.3.2.1 6個月局部控制率

4項研究[9-12]報道了STRT和LTRT對局部控制率的影響，研究間存在異質性(P=0.010，I2=74%)，采用隨機效應模型。STRT和LTRT對6個月局部控制率的影響，差異無統計學意義(RR=0.94，95%CI=0.83～1.05，P>0.05)。見圖4。

圖4 STRT和LTRT對MSCC患者6個月局部控制率影響森林圖

2.3.3 6個月生存率

4項研究[9-12]報道了STRT和LTRT對6個月生存率的影響，各研究間不存在異質性(P=0.33，I2=12%)，采用固定效應模型。STRT和LTRT對6個月生存率的影響，差異無統計學意義(RR=1.01，95%CI=0.87～1.16，P>0.05)。見圖5。

圖5 STRT和LTRT對MSCC患者6個月生存率影響森林圖

3 討論

本次Meta分析旨在比較STRT與LTRT治療MSCC的療效，結果表明，在運動功能改善率、穩定率、進展率及6個月局部控制率和總生存率方面，STRT與LTRT治療均無顯著差異。

脊髓壓迫是轉移性惡性腫瘤的致命并發癥，多見于腫瘤細胞經血液循環移行至椎體骨髓后生長并累及硬膜外，或血行轉移至脊髓或硬膜外或腫瘤從后縱隔、后腹膜直接累及椎間盤、壓迫脊髓所致[13]。MSCC以乳腺癌、肺癌、前列腺癌多見，出現在胸椎為多，腰椎也是常見部位，疼痛是首發癥狀，隨后迅速進展為感覺障礙，肌力減退，以致最終出現癱瘓[14]。對MSCC患者而言，手術治療僅適用于少部分患者，激素和化療只作為重要的輔助治療手段，放射治療在MSCC患者的治療中起著至關重要的作用[15]。脊髓壓迫的預后通常很差，許多MSCC患者過于虛弱，無法行走，多數患者只有幾個月的有限壽命。因此，為壽命有限的患者選擇最佳的治療方法有重要意義。

本研究顯示，STRT和LTRT兩種放療方案對MSCC患者短期生存率、局部控制和運動功能方面的影響未見顯著性差異。對身體極度虛弱和存在癱瘓的患者而言，治療時間增加意味著治療費用支出增加，應用STRT代替LTRT意味著總的治療時間縮短、費用降低和住院時間縮短。因此，對于預后較差的患者，STRT是一個理想的選擇；而對于預后較好的患者，可嘗試采用LTRT。

本研究的局限性在于：第一，本研究所有文獻為同一作者；第二，多數研究為回顧性分析；第三，納入的研究中，對類固醇激素的應用描述不詳細，因為個體對類固醇激素反應的差異，可能會影響研究結果。因此，未來需要更多的RCT來驗證研究結果。