后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定術治療A3型胸腰椎骨折的臨床療效

陳干，鐘華璋，陳磊，朱斌

(安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽合肥 230032)

胸腰椎骨折是臨床常見損傷，占全部脊柱骨折的90%[1]，部分A3型骨折患者的脊柱穩定性受破壞或產生神經損傷，需面臨手術治療[2]。本研究比較經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定術和單節段椎弓根螺釘內固定術治療A3型胸腰椎骨折的手術情況及臨床療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年6月～2020年2月在本院脊柱外科接受手術治療的73例A3型胸腰椎骨折患者，兩側椎弓根均無損傷，TLICS評分≥4分。根據手術方式分為兩組：實驗組38例，采用后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定術，其中4例行患側半椎板切除減壓；對照組35例，采用后路經傷椎單節段椎弓根螺釘內固定術，其中3例行患側半椎板切除減壓。實驗組中，男18例，女20例；年齡23～59歲，平均(38±4.1)歲；骨折部位：T117例，T128例，L115例，L25例，L32例，L41例；致傷因素：交通事故傷16例，高處墜落傷14例，重物砸傷8例；術前Frankel分級：C級3例，D級9例，E級26例。對照組中，男14例，21例；年齡21～63歲，平均(41.4±3.2)歲。骨折部位：T116例，T1210例，L113例，L23例，L31例，L42例；致傷因素：交通事故傷15例，高處墜落傷13例，重物砸傷7例；術前Frankel分級：C級5例，D級6例，E級24例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

患者全麻后，取俯臥位，懸空腹部，經C型臂X線機透視確定傷椎位置并在體表標記。術區常規消毒鋪巾。以傷椎棘突為中心，沿后正中切開皮膚及皮下組織，剝離筋膜和棘上韌帶，沿傷椎棘突和椎板骨膜下剝離。實驗組顯露傷椎及其上下鄰椎兩側椎板和關節突關節。按Weinstein法分別在傷椎及其上下鄰椎的雙側椎弓根置入共6枚椎弓根螺釘(國產貝爾公司提供)；對照組顯露傷椎，及其上方或下方鄰椎兩側椎板和關節突關節，分別在傷椎及其鄰椎雙側椎弓根置入共4枚椎弓根置釘。C臂機確認螺釘效果滿意。對于部分神經損傷較重或神經受壓明顯者，行患側半椎板切除減壓。預彎棒并安裝，先鎖緊正常椎體椎弓根釘螺帽，撐開復位骨折椎體后，再擰緊剩余螺帽。透視確認骨折復位良好，鎖緊全部椎弓根尾帽。然后充分沖洗術區，常規放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期：術中出血量、手術時間、術區引流量、術后住院時間；(2)術后療效：分別于術前、術后1周和末次隨訪時，評測患者的Cobb角、椎體前緣壓縮度、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[7]等指標。(3)術后并發癥：術后感染、內固定裝置斷裂等的病例數及發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

實驗組患者術中出血量、手術時間、術區引流量均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者術前的Cobb角、椎體前緣壓縮度、ODI指數差異無顯著性(P>0.05)。兩組術后1周、3個月和末次隨訪時的Cobb角、椎體前緣壓縮度和ODI指數均顯著優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，但術后各時間點的差異無顯著性(P>0.05)。組間比較，實驗組術后各時間點的Cobb角、椎體前緣壓縮度均顯著低于對照組(P<0.05)；術后3個月及末次隨訪時，實驗組的ODI指數顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

術后實驗組出現1例切口感染，1例皮下血腫；對照組出現2例切口感染，經延長抗生素使用時間、每日換藥等對癥處理后得到控制。隨訪期間，手術組中有1例患者術后8個月發現椎弓根螺釘斷裂，攝X線片示骨折已基本愈合，取出內固定后恢復良好。兩組并發癥發生率比較，無顯著性差異(x22=1.386，P=0.239)。

表2 兩組患者的療效指標比較

3 討論

胸腰椎骨折是常見的損傷，其中A3型的發生率約為20.8%[3]。對于A型骨折患者是否需要手術治療，目前仍存在爭議。對于A3型腰椎骨折，本研究選取TLICS評分≥4分的患者進行手術治療，取得了較好的療效。

后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定術雖然能夠減少傷椎高度丟失，預防后凸畸形，但至少有2個運動節段被固定，導致術后鄰椎病的發生率明顯上升[4]。通過限制融合節段的數量以降低受累運動節段，是脊柱外科的基本原則[5]。為了減少固定節段，研究者嘗試使用單節段椎弓根器械，將椎弓根螺釘直接放置在骨折椎體中治療胸腰椎骨折，特別是對于AO-A2型骨折，也取得了良好的臨床效果[6]。

有研究對比了后路經傷椎單節段和短節段椎弓根螺釘內固定術，對于壓縮或爆裂骨折而言，兩者的臨床療效無顯著差異，但前者創傷小、術后恢復快、遠期并發癥少[7]。也有生物力學研究表明，經后路傷椎短節段內固定術的最大負荷和復位效果明顯優于經傷椎單節段內固定術[8]。由此可見，兩者各有利弊。值得注意的是，對于A3.2型胸腰椎骨折，由于其爆裂骨折主要集中在椎體中、上部，筆者術中在傷椎置釘時適當調整了螺釘置入角度，盡量避開骨折部位。魏富鑫等[9]的研究表明，對于A3.2型胸腰椎骨折，單純單節段椎弓根螺釘內固定術的矯正失敗率明顯高于短節段椎弓根螺釘內固定術。

本研究首次根據AO分型對這兩種手術方式進行比較，發現短節段固定在手術創傷及術后恢復等方面遜于單節段固定，但患者術后Cobb角和椎體前緣高度的矯正丟失較少，臨床效果更好。

總之，后路經傷椎短節段和單節段椎弓根螺釘內固定術均是胸腰椎爆裂骨折有效可行的的手術方法。對于A3型胸腰椎骨折，前者在預防脊柱后凸畸形性和恢復傷椎高度方面具有更大優勢，可作為首選術式。