早發(fā)型脊柱側(cè)凸行生長(zhǎng)棒矯正手術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化及頸椎矢狀位失平衡的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

王慶雷

(鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ脊柱側(cè)彎科，河南鄭州 450000)

早發(fā)型脊柱側(cè)凸(Early onset scoliosis,EOS)是所有脊柱側(cè)凸中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型[1-3]。生長(zhǎng)棒技術(shù)在EOS進(jìn)展的治療中應(yīng)用較為廣泛，但其相關(guān)并發(fā)癥較多，例如，螺釘松動(dòng)、生長(zhǎng)板斷裂、近端交界性后凸(Proximal junctional kyphosis,PJK)以及切口感染等[4-6]，臨床處理較為棘手。近年來(lái)，EOS采用生長(zhǎng)棒治療后的脊柱矢狀位參數(shù)變化問(wèn)題，在學(xué)術(shù)界有所討論[7-8]；但對(duì)于手術(shù)后的頸椎矢狀位參數(shù)變化情況，以及頸椎矢狀位失平衡的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，目前在學(xué)術(shù)界尚缺乏關(guān)注。為此，本研究回顧性分析2013年7月～2018年7月采用生長(zhǎng)棒矯正手術(shù)治療的41例EOS患兒資料，探討術(shù)后頸椎矢狀位序列的變化情況，并對(duì)其頸椎矢狀位失衡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例中，男28例，女13例；接受手術(shù)的年齡為4～10歲，平均(8.1±1.7)歲；14例為先天性脊柱側(cè)凸，另27例為特發(fā)性脊柱側(cè)凸；手術(shù)前的最大后凸角為48～84°、平均(66.8±17.2)°，上胸彎Cobb角為54～92°、平均(73.6±28.5)°。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸彎或胸腰彎，主彎(胸彎或胸腰彎)Cobb角在45°以上；②其骨骼生長(zhǎng)潛能良好，Risser征不高于Ⅰ級(jí)；③接受生長(zhǎng)棒矯正手術(shù)治療；④臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性心臟或呼吸系統(tǒng)發(fā)育問(wèn)題；②既往有脊柱手術(shù)史或外傷史；③僅存在腰彎，無(wú)胸彎；④臨床資料或影像學(xué)資料有嚴(yán)重欠缺。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均由同一組醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)。患兒俯臥于手術(shù)床，經(jīng)C臂機(jī)確定上、下固定椎，并擬定手術(shù)切口的皮膚標(biāo)點(diǎn)，經(jīng)后正中入路切開(kāi)皮膚后，依次分離皮下組織和肌肉，使上、下固定椎的橫突、棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板等結(jié)構(gòu)得以充分顯露。在上、下固定椎的椎弓根位置各擰入1枚螺釘，也可在上固定椎置入橫突鉤代替。將預(yù)彎理想的固定棒自凹側(cè)深筋膜和肌肉組織穿過(guò)，并與上固定椎固定，而后按相同方式將另一根固定棒與凹側(cè)的下固定椎固定。以生長(zhǎng)閥將凹側(cè)的2根固定棒連接并作撐開(kāi)矯形。若以雙生長(zhǎng)棒矯正，則在凸側(cè)以相同方式植入生長(zhǎng)棒并作矯形處理。

術(shù)后隨訪期間，若主彎Cobb角增加10°以上或有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，則酌情做生長(zhǎng)棒調(diào)節(jié)術(shù)，一般每半年～1年進(jìn)行一次。行調(diào)節(jié)術(shù)時(shí)，于生長(zhǎng)閥或多米諾連接器的皮膚位置作小切口，將皮下軟組織、肌肉鈍性分離直至需撐開(kāi)位置后，利用撐開(kāi)器將連接棒的長(zhǎng)度做適度延長(zhǎng)，其延長(zhǎng)的長(zhǎng)度需酌情參考患兒發(fā)育速度及畸形嚴(yán)重程度而定。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)整理

統(tǒng)計(jì)41例患兒的臨床資料，并分別于手術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)，在脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X片上測(cè)量其頸椎矢狀位參數(shù)。臨床資料包括：性別(男，女)，年齡(初次手術(shù)時(shí))，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，側(cè)凸類(lèi)型(特發(fā)性，先天性)，上端內(nèi)固定的類(lèi)型(椎弓根釘/橫突鉤)、生長(zhǎng)棒(1根，2根)，鋼絲固定(有，無(wú))，術(shù)后生長(zhǎng)棒調(diào)節(jié)次數(shù)，PJK(有，無(wú))，頭側(cè)端固定椎位置(≥T2，

圖1 各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)的測(cè)量示意圖

1.3.2 研究對(duì)比

對(duì)比EOS患兒手術(shù)前后的頸椎矢狀位參數(shù)值變化情況。此外，設(shè)定EOS患兒的C2-7SVA基數(shù)值，對(duì)術(shù)后頸椎矢狀位失平衡與否進(jìn)行判定：因其年齡較小，脊柱矢狀位仍處于塑形期，本研究以國(guó)內(nèi)學(xué)者羅仕干[9]對(duì)EOS的C2-7SVA測(cè)量值(18±13)mm為基數(shù)，分為頸椎矢狀位失衡組和正常組，對(duì)兩組患兒的相關(guān)資料進(jìn)行組間比較，同時(shí)使用多因素Logistic回歸分析確定EOS患兒接受生長(zhǎng)棒矯形術(shù)后出現(xiàn)頸椎矢狀位失平衡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

41例EOS患兒均順利完成生長(zhǎng)棒矯正手術(shù)，術(shù)后均接受1-4次的調(diào)節(jié)術(shù)、總計(jì)110例次，終末隨訪時(shí)有16例完成融合術(shù)，另25例仍在術(shù)后隨訪觀察期(本次隨訪時(shí)間截止至完稿前1個(gè)月)；其中38例的上端內(nèi)固定采用螺釘、3例采用橫突鉤固定，9例采用鋼絲作輔助。41例術(shù)后均獲隨訪23～47個(gè)月，平均36.2個(gè)月。

2.2 手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)變化

表1可見(jiàn)：與生長(zhǎng)棒矯正術(shù)前相比，所有患兒術(shù)后的T1S、C2-7SVA和C2-7Cobb角均無(wú)明顯變化(P>0.05)；但末次隨訪時(shí)，T1S、C2-7SVA和C2-7Cobb角均較術(shù)前有顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 41例EOS患兒生長(zhǎng)棒手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)變化

2.3 頸椎矢狀位失衡的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

41例EOS患兒術(shù)前C2-7SVA值平均為(16.4±7.6)mm，頸椎矢狀位維持平衡。在生長(zhǎng)棒矯形術(shù)后，13例末次隨訪時(shí)出現(xiàn)頸椎矢狀位失衡(時(shí)間為術(shù)后29～41個(gè)月前后，平均35.3個(gè)月)，納入失衡組；另28例維持正常，納入正常組。單因素分析如表2：以P<0.15為界值判定，則正常組患兒的年齡、T1S變化值均明顯小于失衡組，其PJK占比明顯小于失衡組；正常組的BMI、最大后凸角矯正率均明顯大于失衡組。

表2 EOS患兒行生長(zhǎng)棒矯正術(shù)后頸椎矢狀位失衡的單因素分析

續(xù)表2

將上述P<0.15的項(xiàng)目引入Logistic回歸分析，見(jiàn)表3所示：PJK(OR=11.293,P=0.000)是EOS患兒生長(zhǎng)棒術(shù)后頸椎矢狀位失衡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表3 EOS患兒行生長(zhǎng)棒矯正術(shù)后頸椎矢狀位失衡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EOS是臨床常見(jiàn)的脊柱畸形，若未得到良好矯正，最終將引起胸腔容積變小，進(jìn)一步造成肺實(shí)質(zhì)壓迫、肺容積減小，影響其生活質(zhì)量，甚至因心肺衰竭而致死[10-11]。生長(zhǎng)棒技術(shù)是EOS的常用矯形內(nèi)固定手術(shù)，近年來(lái)在臨床中的療效得以廣泛認(rèn)可[12]。但脊柱作為一個(gè)整體，其頸椎、胸椎、腰椎和骶椎等各節(jié)段是相互聯(lián)系、相互影響的，當(dāng)EOS患兒的脊柱畸形節(jié)段行生長(zhǎng)棒矯形術(shù)后，其他節(jié)段或可出現(xiàn)一定程度的代償性平衡現(xiàn)象。為此，本研究重點(diǎn)討論了EOS患兒行生長(zhǎng)棒矯正術(shù)后頸椎矢狀位失衡的風(fēng)險(xiǎn)因素，這將有助于預(yù)防頸椎失代償及其退行性病變的發(fā)生，具有一定的臨床參考價(jià)值。

表1所示，41例患兒末次隨訪時(shí)的T1S、C2-7Cobb角和C2-7SVA值均較術(shù)前有顯著增加，提示其頸椎矢狀位參數(shù)在術(shù)后出現(xiàn)了明顯變化。其中，T1S增加與TK的矯正有關(guān)，Pepke等[13]研究認(rèn)為，患兒生長(zhǎng)棒矯正術(shù)后因TK獲得了良好矯正，其T1S得以顯著增加；Pesenti等[14]認(rèn)為，術(shù)后T1S增加是生長(zhǎng)棒矯形術(shù)后脊柱整體和頸椎局部矢狀位序列得到良好矯正的標(biāo)志。C2-7Cobb角是頸椎前凸的衡量指標(biāo)，有研究指出，C2-7Cobb角可隨著人類(lèi)的衰老而逐漸增加，并導(dǎo)致頸椎活動(dòng)受限，因此EOS患兒在矯形術(shù)后應(yīng)警惕其異常增加。Smith等[15]指出，脊柱側(cè)凸患者接受矯正術(shù)后的頸椎前凸可出現(xiàn)代償性增加現(xiàn)象。既往也有部分研究提出，特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者(idiopathic scoliosis,IS)術(shù)后可出現(xiàn)頸椎后凸，發(fā)生率約40%左右[16]；但本研究中并未出現(xiàn)頸椎后凸等頸椎并發(fā)癥，可能與EOS患兒仍處于頸椎生長(zhǎng)發(fā)育期，柔韌性和可塑性良好所致。在傳統(tǒng)脊柱側(cè)凸融合術(shù)中，術(shù)后的胸椎后凸角(TK)丟失可引起頸椎前凸角消失乃至后凸增加，從而導(dǎo)致頸椎軸向癥狀；與之相比，生長(zhǎng)棒技術(shù)則是有所保留的相對(duì)“友好”術(shù)式，它不僅矯正了脊柱側(cè)凸畸形，且有利于糾正TK及其他脊柱矢狀位序列異常，避免了幼兒脊柱過(guò)早融合后造成軀干發(fā)育不平衡、出現(xiàn)新的軀干畸形問(wèn)題，即“曲軸現(xiàn)象”。

C2-7SVA是頸椎矢狀位偏移的指標(biāo)，在本文中，41例EOS患兒術(shù)后末次隨訪的C2-7SVA值均有明顯增加，這與Yanik等[17]的報(bào)告也趨于一致。本研究41例中，有13例術(shù)后C2-7SVA值顯著增加并超過(guò)基數(shù)值，提示出現(xiàn)了明顯的頸椎矢狀位失衡，占比約31.7%，說(shuō)明并不少見(jiàn)。本研究進(jìn)一步對(duì)C2-7SVA值異常增加的相關(guān)因素進(jìn)行分析，表2-3最終得出，PJK是其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=11.293)，這與國(guó)外Passias等[18]的研究結(jié)論是一致的。Kim等[19]的報(bào)告則分析指出，因頸椎矢狀位失衡所致的生物力學(xué)代償機(jī)制，導(dǎo)致PJK患者的脊柱疼痛發(fā)生率明顯高于無(wú)PJK患者(29.4% vs 0.9%)。因此，對(duì)于EOS患兒行生長(zhǎng)棒矯形術(shù)后出現(xiàn)PJK時(shí)，應(yīng)予以高度重視，可給予頸胸支具佩戴、加強(qiáng)頸部肌力訓(xùn)練等方式積極干預(yù)，以避免頸椎矢狀位失衡的發(fā)生。