雙通道內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的短期療效及并發癥

趙文龍，王剛，王國興，陳風，劉浩，蘇士樂

(1.東部戰區總醫院骨科，江蘇連云港222042；2.聯勤保障部隊第964醫院第一派駐門診部，吉林長春 130000)

臨床研究已證實，經皮內鏡治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)可取得與傳統后路擴大開窗減壓術相同的臨床療效[1]。特別是水介質下的經皮內鏡，具有視野清晰、創傷微小的優勢[2]，但目前廣泛應用的經皮椎間孔鏡采用直徑較小的同軸單通道，存在視野窄、手術器械活動范圍小、工作效率低等不足[3]。雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopy,UBE)因其觀察和操作通道分離，使得觀察內鏡與器械操作互不干擾，顯著增加了鏡下視野范圍和操作活動空間[4-6]。近年來，UBE技術在我國越來越多地受到關注，但相關臨床報道較少[7-8]。為此，本研究采用回顧性分析，收集本院采用UBE技術治療的30例LDH患者資料，評估其短期療效及并發癥，探索該技術的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年11月～2021年3月在本院采用UBE技術行腰椎間盤突出髓核摘除術的30例患者資料。納入標準：①癥狀、體征和影像學檢查符合腰椎間盤突出癥診斷標準，且為單一節段突出；②經保守治療8周效果欠佳；③腰痛伴或不伴單側下肢疼痛和(或)麻木。排除標準：①合并腰椎不穩、腰椎管狹窄或脊柱畸形；②既往有腰椎手術史；③存在椎間盤炎、脊柱結核、脊柱腫瘤等情況。30例中，男16例，女14例；平均年齡(49.2±16.7)歲；臨床癥狀：均有腰腿痛，直腿抬高試驗陽性26例。術前CT和MRI檢查提示：L4-517例，L5-S113例；中央型突出7例，旁中央型突出20例，極外側型突出3例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經東部戰區總醫院倫理委員會同意。

1.2 手術方法

手術由同一名主刀醫師完成。患者在全身麻醉成功后，俯臥于透視手術床，軀干下墊U形軟墊使腹部懸空。C型臂X線機透視腰椎后前位確定目標間隙，以目標間隙上位椎體下緣與患側椎弓根投影內緣連線的交點為中心，向頭、尾側1.5cm各作長約1cm的縱切口，分別作為觀察通道和操作通道(手術器械)。使用逐級擴張套管穿過椎旁肌直達椎板，鈍性剝離椎板表面軟組織后，觀察通道內置入關節鏡，操作通道內置入等離子射頻電刀。術中生理鹽水自關節鏡鞘持續灌注(生理鹽水懸掛高度約50～60cm)，使用半套管保持操作通道引流通暢，操作關節鏡配合等離子射頻電刀清理椎板與黃韌帶背側軟組織。再交替使用磨鉆、Kerrison咬骨鉗切除上位椎板下緣與下位椎板上緣至黃韌帶止點，自外側分離黃韌帶止點，咬除黃韌帶顯露硬膜囊及神經根，依據椎間盤突出情況適當減壓側隱窩，神經剝離子充分分離神經根周圍軟組織并仔細止血，助手使用神經拉鉤牽開硬膜囊及神經根，主刀醫師自頂點切開纖維環后，以髓核鉗取出突出的髓核組織。減壓完成后，探查硬膜囊、神經根無受壓，再次等離子射頻電刀仔細止血和纖維環破口成形。術畢生理鹽水沖洗，明膠海綿覆蓋減壓區，放置引流管1枚，取出關節鏡全層縫合切口。

患者麻醉清醒后，鼓勵下肢功能鍛煉，術后24 h拔除引流管，觀察2～4 h切口無滲血即可佩戴腰圍保護下床。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時長、住院時間及并發癥情況，術前、術后1個月、3個月及末次隨訪時的腰腿痛VAS評分、改良JOA評分，采用改良MacNab標準評價療效。

1.4 統計學分析

2 結果

30例患者平均手術時間(85.0±28.1)min，平均住院(5.1±1.1)d，術后隨訪(5.0±1.4)個月。術中硬膜囊撕裂2例，術后采用頭低腳高位臥床5天，未出現腦脊液漏；術后椎間盤突出復發1例，術后4周行切開探查髓核切除術，術后恢復良好。患者術后1、3個月及末次隨訪時的VAS評分、改良JOA評分均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，按改良MacNab標準評價療效：優24例，良4例，可1例，差1例，優良率93.3%。典型病例見圖1。

表1 患者手術前后的VAS評分及改良JOA評分比較

圖1 男，33歲，腰椎間盤突出癥(L4-5左側)，經皮雙通道內鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術。a-b：術前MRI矢狀面、橫斷面示L4-5椎間盤中央旁左型突出壓迫硬膜囊及左側神經根，椎間盤內信號減低，椎間隙高度略降低；c：術中X線透視正位見頭、尾側逐級套管指向L4左側椎板下緣；d:側位見逐級套管指向L4-5間隙；e：內鏡直視下神經拉鉤牽開硬膜囊及左側L5神經根，髓核鉗摘除突出髓核組織；f：摘除的變性髓核組織；g：術后三維CT示椎板減壓范圍；h：術后橫斷面CT示減壓對小關節破壞少；i-j：術后3個月患者腰腿痛癥狀緩解，MRI矢狀位、橫斷面示突出髓核顯著縮小，神經根、硬膜囊壓迫基本解除。

3 討論

隨著脊柱內鏡技術的不斷發展，目前幾乎所有類型的椎間盤突出癥都可以在內鏡下切除[9]。經皮椎間孔鏡手術雖然在臨床應用最為廣泛，但也有不足之處：視野較窄、手術操作范圍小、工作效率低以及操作器械、內鏡系統昂貴。UBE技術于1996年由De Antoni等[10]首次報道，因其能夠克服以上不足而在近年迅速“復興”。雙通道內鏡建立的觀察通道通常放置膝關節鏡及其鞘管，同時具備觀察與灌注的作用；操作通道用于常規脊柱手術器械及等離子射頻電刀操作。因為觀察、操作通道無管道限制，均可多角度活動，顯著擴大了視野和操作范圍；其次，持續的灌洗也能達到減少出血和保持術野清晰的作用；而且，使用關節鏡系統與常規脊柱外科器械不僅提高了內鏡下的工作效率，也降低了費用[11]。另外，UBE技術下的腰椎間盤切除術通常采用椎板間入路，術野及器械操作均與傳統開放脊柱手術相似，更利于脊柱外科醫師學習掌握，甚至有文獻認為UBE的學習難度小于單孔椎間孔手術[6]。

本研究中的30例LDH患者，除3例極外側突出型采用椎間孔入路之外，其余均采用椎板間入路，所有患者均在UBE下完成突出髓核摘除與減壓，術后癥狀均得到緩解；患者術后VAS評分較術前降低，改良JOA評分較術前恢復，并且2項指標均隨著隨訪時間延長而持續改善，臨床效果與文獻報道相似[5,12]。改良MacNab標準是患者術后功能恢復常用的評估指標，有前瞻性研究顯示經皮椎間孔鏡與纖維內窺鏡治療LDH的改良MacNab標準優良率分別為：90%、93.3%[13]，本研究的優良率為93.3%，說明使用UBE技術治療LDH可取得與其他微創技術相同的臨床效果。

UBE技術的學習過程雖然對具有開放手術經驗的脊柱外科醫生比較“友好”，但作為一項新技術，在學習曲線初始階段易發生相關并發癥。UBE并發癥主要包括硬膜囊撕裂、硬膜外血腫、神經根損傷，減壓不徹底以及復發等，發生率在0～24.7%之間[6-8]。本組術中硬膜囊撕裂2例，術后椎間盤突出復發1例，無神經根損傷、術后感染及硬膜外血腫情況。硬膜囊撕裂均發生在減壓側隱窩時，以髓核鉗去除碎骨時撕裂，因考慮破口較小，均未予修補，術后采用頭低腳高位臥床5 d，使用抗生素預防感染、延遲下床活動時間，2例患者未出現下肢麻木、無力癥狀，切口愈合良好。術后椎間盤突出復發患者為74歲女性，診斷為L5-S1極外側型椎間盤突出癥，為首例椎間孔入路病例，考慮術中減壓不徹底，該患者在術后3 周活動時再次出現下肢疼痛，保守治療效果欠佳，因患者拒絕再次行UBE下減壓手術，故于術后4周行切開探查髓核切除術，術后恢復良好。

本研究的不足在于：①回顧性分析，存在納入、排除標準偏倚；②病例少，且缺乏對照組對比；③單中心研究，隨訪時間短，容易受到經驗、樣本量、地區因素的局限。

綜上所述，UBE技術具有視野廣、操作靈活的特點，在嚴格手術適應證、熟練操作技術的情況下，短期臨床療效滿意。