MIS-TLIF單側固定與雙邊側固定治療單節段腰椎退行性疾病的療效對比

劉敏，劉藝明，王善松，張之棟，杜怡斌，程永紅，位鋒

(合肥市第一人民醫院(合肥市濱湖醫院)骨科，安徽合肥 230000)

隨著老齡化到來，腰椎退行性疾病發病率逐漸上升，影響著中老年患者的生活質量，腰痛伴下肢放射痛經嚴格保守治療無效則采用手術治療[1,2]。對于以往大切口開放手術，(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)具有創傷小，恢復快等優點，更能取得滿意的臨床效果，逐漸成為脊柱骨科的主流手術方式[3]，但對于單節段腰椎退行性變，MIS-TLIF下單側固定或雙側固定方式在臨床上仍存在較大的爭議[4,5]。本研究回顧性分析2015年5月～2019年9月合肥市第一人民醫院收治的單節段腰椎退變性疾病的臨床資料，比較分析兩組患者的臨床療效及影像學表現，探討MIS TLIF單側固定與雙側固定治療單節段腰椎退行性疾病的優劣勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入43例行MIS-TLIF手術治療的單節段腰椎退行性疾病患者，既往均接受過至少6周的保守治療、宣告無效。排除標準：①脊柱骨折、結核、炎癥及腫瘤患者；②其他融合方式或內固定方式；③合并其他內科手術不能耐受手術；④嚴重骨質疏松；⑤重度脊柱滑脫；⑥隨訪資料不完整患者。

依據其內固定方案不同分為兩組：觀察組21例采用單側固定，對照組22例行雙側固定。統計兩組患者的性別、年齡、受累節段和退變類型等資料，組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術方法

對照組：以L5-S1節段為例，麻醉滿意后，患者取俯臥位，于電透下定位L5-S1椎弓根體表定位點，切開皮膚與筋膜，經肌間探至左側關節突關節之間，依次用可擴張通道管擴孔，最后用6#工作套筒經肌間達關節突關節間，自由臂固定之，電透證實位置良好，取出可擴張通道管，內撐開工作套筒，置冷光源。清除視野內組織并止血，清除關節突關節囊組織、顯露上下關節突，用超聲骨刀切除部分上下關節突關節，用槍鉗咬除部分上椎板，切除外側黃韌帶，可見行走根，將神經根拉向內側可見突出的椎間盤，見游離髓核壓迫后方硬膜，予以取出，并切除椎間盤，刮除上下終板軟骨面。將咬除的椎板、棘突制成骨粒填入椎間隙后，左側椎間隙置入12 mm×26 mm的椎間融合器。同理操作右側椎間隙，植入相同大小融合器，X線透視確認融合器位置良好。X線引導下，于L5、S1雙側椎弓根穿刺并植入導針，攻絲，擰入4枚椎弓根螺釘，置入雙側連接棒，擰入頂絲，再次電透證實位置良好，折斷尾翼。徹底止血，沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合。

觀察組：觀察組患者減壓側術式同對照組，而非減壓側則不予以處理。

1.3 觀察指標

統計兩組患者的手術時間、手術出血量、術后引流量、并發癥發生率情況，并于術前和術后隨訪期間進行腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后1個月、6個月，觀察組患者VAS評分、ODI指數均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月、18個月，兩組患者VAS評分、ODI指數差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較

表3 兩組患者VAS評分、ODI指數比較

截止術后18個月，兩組患者的椎間融合率均為100%；并發癥方面，觀察組術后發生融合器移位1例(4.8%)，對照組發生切口感染2例(9.1%)、硬膜撕裂1例(4.55%)和神經刺激1例(4.55%)。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。上述并發癥均經積極的對癥處理后好轉。

3 討論

與傳統開放TLIF手術相比，經Wiltse入路[6]的MIS-TLIF技術為經擴張通道下操作，視野精準，手術顯露理想、軟組織損傷小，出血少，術后疼痛少，感染率相對較低，對于老年人及肥胖患者具有優勢，較少的術中放射線暴露量及較低的手術費用成為更多骨科醫生的選擇。但目前，關于MIS-TLIF術中采用單側或雙側釘棒固定的選擇，尚有爭議[7]。雙側釘棒內固定因其堅強的內固定曾經作為“金標準”，但常伴隨多種并發癥，對側手術切口的增加無疑增加了手術創傷，過度的堅強內固定導致負荷加重、臨近節段退變、應力性骨折等[8]。報道指出，單側固定力學強度足以維持術后腰椎穩定性，甚至有少數學者采用單純植入Cage、保留2/3以上關節突的方法，也取得較好的臨床效果[9]。陳德明等[10]認為，單側固定和雙側固定具有相似的臨床效果，且單側固定的費用及圍手術期資料優于雙側固定。

單側固定的優勢有：①癥狀重側選擇Wiltse肌間隙入路減壓，植骨融合內固定，而對側不予以處理，具有出血少、手術時間及術后臥床時間短、感染發生率低等優點，更加利于患者康復[11]。本研究中，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、及住院時間均顯著低于對照(P<0.05)，也體現了這一點。②完全的肌間隙入路，避免對椎板進行廣泛剝離，不至于腰背部肌肉失神經萎縮，頑固性疼痛的發生率也明顯降低。③單側固定也能夠提供堅強的內固定，Ahmed[12]、Kim[13]等認為，單側固定和雙側固定兩種手術方式融合率相當，且單側固定能更好地保留后方穩定結構，減少對對側組織的分離及神經根激惹，更加符合腰背部生物學及生物力學環境，促進患者快速康復。Chen等[14]的生物力學研究也證實了這一點。本研究中，兩組患者術后的融合率均達到100%，說明單側固定也能順利保障植骨融合的成功。

單側MIS-TLIF手術的注意事項：①術前仔細查體，明確責任節段，聯合影像學檢查CT及MRI，對減壓側進行精準定位，以防減壓不徹底、疼痛緩解不明顯等情況發生。②術中動作輕柔，精確把握超聲骨刀的走行及深度，處理黃韌帶及硬膜時應避免過度托拉扯拽，以免造成硬膜破裂以及神經根損傷。③充分進行植骨，超聲骨刀切下的關節突等骨性部分是植骨的優勢材料，可咬成骨粒植入融合器中，并將部分骨粒聯合人工骨和BMP植入關節間隙，更能提高融合率[15]。④術中若見神經根水腫等情況，可聯合地塞米松及甘露醇靜脈滴注治療；切口關閉前，應用羅哌卡因肌肉注射，緩解患者術后疼痛，使患者能夠早期下床活動[16]。