經皮內鏡下椎板減壓與開放半椎板兩種減壓術治療腰椎管狹窄癥療效對比分析

蘇亞拉吐，包海金，浩仁塔本，呼格吉勒圖

(內蒙古民族大學附屬醫院蒙醫骨科，內蒙古通遼 028000)

腰椎管狹窄癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，多見于40歲以上的中老年人，其發病率在1.7%～10.0%[1～3]，主要表現為下肢和臀部疼痛、跛行或伴有腰痛癥狀等[4]。傳統治療以保守治療為主，但其治療有效率在50%以下[5,6]。隨著醫療技術的不斷發展，脊柱內鏡等微創手術在治療腰椎管狹窄癥方面得以推廣，具有切口小、術后恢復快等優勢[7]。本研究對經皮內鏡下椎板減壓與開放半椎板減壓兩種手術治療腰椎管狹窄癥的療效進行對比分析，以期為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月～2019年12月在本院住院治療的腰椎管狹窄癥患者137例作為研究對象，按手術方式分為兩組：觀察組79例采用經皮內鏡下椎板減壓術，其中男45例，女34例；年齡44～76歲，平均(59.37±6.52)歲；病程1～8年，平均(4.23±1.07)年；其中49例患者伴腰痛，下肢疼痛、麻木26例，跛行13例；手術節段：L2-38例，L3-423例，L4-545例，L5-S13例。對照組58例采用開放半椎板減壓術治療，其中男35例，女23例；年齡49～71歲，平均(54.64±8.37)歲；病程1～9年，平均(4.31±1.24)年；其中37例患者伴腰痛，下肢疼痛、麻木14例，跛行6例；手術節段：L2-35例，L3-416例，L4-535例，L5-S12例。兩組患者的性別、年齡、病程、狹窄節段等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者術后隨訪1年以上。排除既往有腰椎手術史者，多節段腰椎管狹窄患者，以及術中需要融合內固定者；排除各類精神疾病、惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 手術方法

觀察組采用經皮內鏡椎板減壓手術，患者局麻或全麻，俯臥位，通過C型臂X線機透視定位，定位點在關節突上1/3處，在正中線旁4 cm標記患側穿刺點，切口1.2 cm，順序置入工作通道和內鏡系統，在內鏡直視下用可視環鋸：第一鋸在上關節突1/3處，為方便取出，環取骨質一般在環鋸的70%以上，直至骨塊與環鋸能夠共同旋轉完成環取。除去部分上下關節突和上椎板，外側切除至關節突，內側至棘突根部，根據壓迫情況進行減壓。切除增生的黃韌帶，暴露神經根和硬膜，射頻止血，髓核鉗修整神經根周圍組織，必要時切除椎間盤組織以及對腹側后縱韌帶減壓，完成后止血，撤出內鏡系統，縫合切口。

對照組患者采用全麻，俯臥位，C型臂X線機透視定位，腰部后側正中入路，顯露患側關節突、椎板和棘突，切開患側椎板減壓，內外側分別切至棘突根部和外側關節突，切除增生黃韌帶，顯示硬膜囊和神經根，保護神經血管，除去小關節內側增厚的骨皮質，探查患側神經根管和側隱窩，減壓患側神經根，徹底減壓、無出血后，留置負壓引流管，逐層縫合關閉切口。

1.3 觀察指標

記錄患者的姓名、性別、年齡、體質指數等一般資料，記錄手術時間、術中出血量、住院時間、切口長度等圍手術期資料。采用VAS評分評價患者腰腿痛改善情況[8]，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價患者手術前后腰椎功能改善情況[9]；采用硬膜囊橫斷面積(dural sac cross-sectional area,DSCA)評估患者術后的減壓效果。比較兩組患者下肢麻木、肛門括約肌肌力下降、腰背部疼痛、下肢肌力下降等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 圍手術期指標

觀察組手術時間顯著長于對照組，而切口長度和住院時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者圍手術期指標對比

2.2 療效指標

術后隨時間延長，兩組各隨訪時間的VAS評分和ODI指數均呈顯著下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1、3個月時，觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；術后1個月～末次隨訪時，觀察組ODI指數均顯著低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者的療效指標比較

2.3 DSCA和節段活動度

與術前比較，兩組患者術后各隨訪時間的DSCA均有顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)；此外，對照組術后各時間的DSCA均顯著高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05。兩組患者術前、術后的節段活動度均無顯著變化(P>0.05)，且組間各時間段的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者硬膜囊橫斷面積(DSCA)的比較

2.4 椎間隙前后緣高度

兩組患者術前、術后的椎間隙前后緣高度均無顯著變化(P>0.05)，且組間各時間段的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的椎間隙后緣高度比較

2.5 并發癥情況

觀察組術后發生切口感染1例、切口疼痛1例、腰椎不穩1例、腰背疼痛1例、椎管再狹窄1例，總發生率為6.33%；對照組上述并發癥分別發生2例、1例、2例、1例、1例，總發生率為12.07%。兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

很多老年人腰腿痛多有程度不一的腰椎管狹窄，早期一般選擇保守治療緩解癥狀，改善率在15%～43%[10]，但保守治療不能從根本上解決增生和壓迫，隨著時間推移，其病情可逐漸加重。手術治療相較保守治療在緩解癥狀方面效果更明顯[6]，傳統的椎板切除減壓術被認為是手術治療的標準方法。相對于開放性全椎板減壓術而言，開放性半椎板減壓術式能夠保留棘上、棘突、棘間韌帶和對側筋膜肌肉及椎板組織，對骨性結構破壞較小，更有利于維持脊柱的穩定性，在達到減壓的同時獲得較好的治療效果，其手術范圍小、感染率低，恢復快，并發癥發生率低[11]，術后功能改善與全椎板切除減壓術類似[12]。為此，本研究采用半椎板減壓術做為開放性手術對照。

隨著近年內鏡技術的發展，脊柱內鏡在治療腰椎疾病方面得以推廣[13,14]，其中，經皮椎間孔鏡減壓技術能夠結合激光射頻等技術優勢[15]，側后路經皮內鏡下椎板減壓技術能夠有效保留前柱、中柱完整性，術中能夠按需調整內鏡操作范圍，調整鏡頭可觀察到開放手術的視野盲區，用可視環鋸對患側椎板開窗，精準減壓增生組織，實現與開放性手術一致的減壓效果，能夠更充分地顯露和減壓，相對安全性更高，因此本研究采用側后路經皮內鏡下行椎板減壓術治療腰椎管狹窄癥。

本研究證實，觀察組手術切口長度、住院時間等方面的表現顯著優于對照組，這與Polikandriotis等[16]研究一致，說明經皮內鏡術式損傷小、術后恢復快。本研究中，觀察組術后ODI指數和VAS評分優于對照組的結果也支持以上結論，同時說明經皮內鏡椎板減壓技術的效果優于開放性手術。但觀察組手術時間較長，這可能與該手術操作難度以及學習難度大有一定關系[17]。Komp等[18]采用經皮內鏡下椎板間入路治療中央型腰椎管狹窄癥，術后2年隨訪患者的ODI指數改善明顯。文獻顯示，DSCA的增加對提高患者主觀感受和生活滿意度具有重要作用，其面積在70 mm2以下表示腰椎管絕對狹窄，100 mm2以下表示相對狹窄[19]。本研究通過MRI測量DSCA，兩組患者術前的DSCA均在70 mm2以下，術后均在100 mm2以上，提示減壓效果明顯，能夠有效恢復椎管的有效容積，從而保證手術療效[20]。本研究中，兩組患者術后節段活動度、椎間隙前后緣高度無明顯變化，隨訪各階段的變化均不明顯，顯示兩種手術對腰椎穩定性均無明顯影響。

綜上所述，經皮內鏡下椎板減壓術與開放性半椎板減壓術治療椎管狹窄癥治療均可獲得較好的減壓效果，但經皮內鏡術具有局部創傷小、術后恢復快、對腰椎穩定性破壞少等優點。